姓 名： 医师资格 级别：
类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写， 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中 填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医 疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参 照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部 《关于医师执业注册中执业范围的暂 行规定》填写
姓名 | 性别 | 照片 | ||||
出生年月 | 民族 | |||||
学历 | 所学系、专业 | |||||
家庭地址及 | ||||||
专业技术职务 任职资格 | ||||||
身份证号码 | 徐若瑄吴奇隆||||||
原执业机构 名称及登记号 | ||||||
原执业机构 地址 | 邮政 编码 | |||||
原执业级别 | 原执业类别 | |||||
获得执业 助理医师资格 的时间 | ||||||
获得执业医师 资格的时间 | ||||||
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 | ||||||
个人工作经历 | |||
时间 | 单位 | 技术职务 | 证明人 做梦梦见剪头发 |
| 美女嘉宾薛璐 | |||
身体和健康 状况 | |||
其他要说明的 问题及申请的 执业范围 | |||
申请人签字： 年 月 日 | |||
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