姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 大自然的精彩片段明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写墨西哥VS波兰预测;mc什么意思申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓 名 | 性 别 | ||||||
出生年月 | 民 族 | ||||||
学 历 | 所学系、专业 | ||||||
家庭地址及 | |||||||
专业技术职务任职资格 | |||||||
身份证号码 | |||||||
原执业 机构名称及 登记号 | |||||||
原执业 机构地址 | 邮政 编码 | ||||||
原执业级别 | 国庆休假 原执业类别 | 建党是哪一年||||||
获得执业助理医师资格的时间 | |||||||
获得执业医师资格的时间 | |||||||
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 | |||||||
个 人 工 作 经 历 | |||
时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证 明 人 |
教师节内容文字 | |||
身体和健康状况 | |||
其他要说 明的问题 | |||
申请人签字: 年 月 日 | |||
拟变更注册事项 | |
变更注册 理由 | 申请人签字: 年 月 日 |
原执业机构意见 | 印 章 负责人: 年 月 日 |
原执业机构上级主管部门审批意见 | 印 章 负责人: 年 月 日 |
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