姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||||||
民 族 | 所学专业 | 医学学历 | |||||||||
获得学历 年 月 | 有效身份证件号码 | 证 件国旗尺寸 有效期 | |||||||||
报考类别 | |||||||||||
试用机构 | 名称 | 简笔画兔子||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||
登记号 | 法人姓名 | ||||||||||
试用起止 时 间 | （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 | ||||||||||
重要试用 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教教师评价 | 带 教 老 师 医师执业证书号码 | 带教教师签字 | |||||||
美元符号合格 | 不合格 | ||||||||||
试用机构 考核意见 | 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所导致一切后果。 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： （单位公章） 年 月 日 | ||||||||||
注： | 2.军队考生须提交团级以上卫生部门审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 | 庆余年燕小乙||||||||||
附件3
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||
医学学历 | 所学专业 | 获得学历 年 月 | ||||||||
报考类别 | 有效身份证件号码 | 证 件 有效期 | ||||||||
工作机构 | 名称 | |||||||||
地址 | 邮编 | |||||||||
登记号 | 法人姓名 | |||||||||
工作起止 时 间 | （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 | |||||||||
重要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教教师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 | 带教教师签字 | ||||||
合格 | 不合格 | |||||||||
工作机构 考核意见 | 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所导致一切后果。 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： （单位公章） 年 月 日 | |||||||||
注： | 1.带教教师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价与否合格，并在相应栏目划“√”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 | |||||||||
附件4
报考人员在岗声明
本人于8月迈进入 乡镇卫生院/村卫生室工作，当前是该卫生院在岗人员，工作地点是
（填写乡镇卫生院/村卫生室《医疗机构执业允许证》中核准执业地点）。
特此声明:如上述声明内容与事实不符,自愿承担由此产生一切后果及责任。
考生本人手写签名：
日期： 年 月 日
---------------------------------------------------
考生以上声明属实。
所在乡镇卫生院/村卫生室（盖章）：
法定代表人签名：
日期： 年 月 日
附件5
报考试点乡村全科执业助理医师知情批准书()
本人已认真阅读了《关于开展乡村全科执业助理医师资格考试试点工作告知》(粤医考办〔〕4号)文献,并已理解如下状况：
一、乡村全科执业助理医师资格考试条件、考试安排和管理政策。
二、当年不能同步报考全国医师资格考试其她类别考试。
三、乡村全科执业助理医师执业地点限定为该乡镇卫生院或村卫生室。
四、文献中其她内容。
本人将严格遵守文献有关规定，如有违背，本人乐意承担相应责任并接受相应解决，欢迎社会各界人士监督。
考生手写签名：
日期：
所在县卫生局、乡镇卫生院或村卫生室盖章确认已履行告知义务，并承诺该考生符合《关于开展乡村全科执业助理医师资格考试试点工作告知》(粤医考办〔〕4号)规定报名条件。
所在乡镇卫生院（盖章） 所在县卫生局（盖章）
法定代表人签名： 负责人签名：
日期： 日期：
本知情批准书一式叁份，一份报名使用，一份所在乡镇卫生院或村卫生室保管，一份县卫生局存档。
附件6
医师资格考试短线医学专业加试申请表
个人信息 | |||||
姓 名 | 身份证号 | 平凡的路 朴树 | |||
工作单位 | 工作岗位 | ||||
加试内容 | 儿科 | ||||
考生承诺 1. 本人自愿申请参加医师资格考试短线医学专业加试。 2. 本人获得医师资格后，限定在加试内容所相应岗位工作。 3. 通过加试获得医师资格不作为加试专业范畴之外注册、执业资格根据。 4. 以上个人申报信息真实、精确、有效。 5. 本人可以遵守以上承诺，如有违背，乐意承担由此而导致一切后果。 中国的名胜古迹考生签名： 日 期： | |||||
单位审核： 单位盖章： 负责人签名： | 考点审核： 单位盖章： 负责人签名： | ||||
关于做好我市医师资格考试报名
关于工作告知
附件：1.《医师资格考试考生报名材料整顿装订及分类报送规定》
2.《医师资格考试试用期考核证明》
3.《执业助理医师报考执业医师执业期考核证明》
4.报考乡村全科执业助理医师《报考人员在岗声明》
5.报考乡村全科执业助理医师《知情批准书》
6.医师资格考试短线医学专业加试申请表
河源市卫生和筹划生育局
1月22日
附件1
医师资格考试
考生报名材料整顿装订规定
一、报名材料提交规定
（一）直接报考执业医师或执业助理医师（非助升师）考生，提交如下材料：
封面页：《医师资格考试广东考区考生报名材料清单》
阐明：应在广东省医师资格考试考生报名暨资格审核信息系统（网址：）打印，并由考生本人手写签名确认。
第1页：《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
阐明：1、考生上传照片须符合规定。
2、考生本人必要在“本人承诺”栏和与否申请授予医师资格栏亲笔签名并填写日期。
3、应加盖考点审核合格意见及考点公章。
4、该表中各信息点内容应与其她报考材料保持一致。
5、申请表不得手写涂改。有信息修改需求时应在《医师资格考试考务管理信息系统》（国家网）中修改并重新打印，由考生本人重新签名确认。
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