附件3
药品网络交易第三方平台备案信息
备案编号：（）网药平台备字（    ）第 号
企业名称
法定代表人
网站名称
网络客户端 应用程序名
网站域名
网站IP地址
电信业务经营许可 证编号
非经营性互联网信 息服务备案编号
企业域名备案填表说明：
一、药品网络交易第三方平台备案编号中，（）内填写省份简称，（    ）内填写年
份，“第 号”填写6位数流水号和3位数变更号。
二、办理备案，如：（京）网药平台备字（2022）第OoooOI-Ooo号、（沪）网药平台备 字（2022）第 OoOO23-000 号。
三、变更备案，按照平台变更次数进行编号，如是第一次变更的：（京）网药平台备字 （2022）第OooOOl-Ool号，如是第二十次变更的：（沪）网药平台备字（2022）第OOoo23-020 号。
四、备案信息中包含多个网站名称、多个网络客户端应用程序名、多个网站域名的可并 列填写，使用/进行分隔。
备案部门（公章）
备案日期: