ABC分析3.21空难事故原因
一、事故调查初步报告的内容要点
二、有关报告信息的基本解读
三、坠机时间和姿势的疑点分析
四、事故疑点及原因分析
五、关于黑匣子和事故原因的最终确定
四、事故疑点及原因分析
通常来说,飞机发生事故的原因主要包括:天气因素、人为因素、飞行中的意外因素、机械故障、控制系统故障等。
从目前公开的信息来看,除了天气因素可以排除之外,其他四个因素都有可能存在。
下面逐个予以分析:
1、人为因素(占飞机事故的原因达50%)
人为因素可分为主观因素和被动因素。
主观因素(人为破坏),比如:嫌疑人蓄意对飞机上的设备仪器进行破坏,或者改变飞机的正常运行程序和操作;对机上人员进行的等;这些人为因素都可能直接导致飞机的事故发生。
被动因素(飞行员失误),比如:驾驶员因某种意外原因没有做到正常的操作或者动作失误,而导致飞机发生事故。
例如2019年2月23日,美国亚特拉斯航空3591号班机空难。该机事故原因是副驾驶无意中碰触到了复飞开关,将飞机置于不可恢复的俯冲状态,并在无法看到地面时出现空间迷向,机长未能充分监控副驾驶的动作及飞行路径,导致俯冲坠毁。
具体到本次坠机事故:
机组与空管部门之间,在14:16分最后一次正常的陆空通话后,便失去了联系。那么从14:16,
到14:30坠机,大约有15分钟左右的时间,为什么机组与地面空管部门之间再没有任何的通讯往来?究竟是驾驶员发生了异常?还是飞机的通讯设备出现了故障?在这生死攸关的最后15分钟时间里,飞机上究竟发生了什么?还不得而知。
当然,如果语言记录的黑匣子(CVR)能够正常被解码,那么真相将会大白于天下。假如黑匣子受损而不能正常解码,那么事件真相的获得,将变得困难。
2、飞行中的意外因素
比如,飞行中遭到空中异物(如鸟类、陨石)的撞击使飞机严重受损;或遭到来自地面或空中的军事打击等。
例如空中异物撞击驾驶舱及玻璃的破损等原因,导致驾驶员丧失了正常操作飞机的能力,使飞机失事。而这样的事故并不少见。
具体到本次坠机事故,究竟有没有发生上述意外事件?从现有公开的信息来看,并不能排除其可能性。
因为从14:16分以后,为什么飞行员就与地面失去了联系?为什么飞机失去了正常的操作?当时飞机上的9名机组人员和123位乘客的状态还正常吗?
3、机械故障(占飞机事故的原因达30%)
机械故障主要包括飞机结构和设备的破损、脱落、变形、卡死、失效、设计缺陷等。飞机的重要机械部件有:水平面、垂直尾翼、方向舵、左右发动机、左右大翼、机身部件及驾驶舱内部的通讯设备、仪器仪表等。
具体到本次坠机事故过程,有以下不正常的状况:
首先,在距离主撞击点约12公里处,发现了飞机的右翼尖小翼后缘构件。该构件的作用,是用来提高固定翼航空器机翼的效率以及改善航空器的操纵特性,是飞机保持平衡的关键装置之一,使飞行状态更稳定、更安全。如果脱落,会造成飞机的飞行状态不稳定,
而这一构件距离主撞击点达12公里,说明飞机应该在3000米以上的飞行高度时,就发生了飞机的机械或结构方面的破损,导致了构件的脱落。除此之外,目前还不完全清楚,是否还有其他的飞机构件在坠机之前就已经脱落,或者被到?
另外,飞机的燃油在坠机之前就已经泄漏了,这表明飞机的油箱及相关联的机体结构也出现了破损。
其次,飞机在14:20分以后,出现了高度与速度的严重失控、发动机冒烟、窗子玻璃破损掉落等异常情况。
以上种种现象,是否表示飞机的某些重要部件或结构发生了故障?并导致了飞机的失控和事故的发生?
4、控制系统故障
为了确保飞机的安全运行,不同的制造商对飞机的设计都有非常复杂、严密可靠的控制系统。但是一旦控制系统及操作程序发生故障,将导致飞机的飞行异常,有时驾驶员也无法进行正常的干预。
具体到本次坠机事故过程,有以下不正常的状况:
14:20:55管制雷达出现“偏离指令高度”告警,飞机脱离巡航高度,管制员随即呼叫机组,但未收到任何回复。
14:20:43,飞机突然从巡航高度8730米,以每小时845公里的速度急速下降,这表明飞机开始失控?
14:21:56,飞行高度下降为2227米,即73秒钟,高度下降了6500米,这表明飞机失去了正常的控制?
14:22:06,飞行高度又上升到2580米,即10秒钟,飞行高度又拉升了353米,说明飞机试图避免坠毁?
14:22:35,飞行高度又下降为970米,即29秒钟,飞机高度又急速下降了1610米,直至坠机。
以上的飞行轨迹表明,飞机在高度急速的下降过程中,飞机完全失去了正常的控制。出现这一现象的根本原因,究竟是因为飞行员的错误操作?还是飞行员无法进行正常操作?还是因为飞机本身的操作系统发生了故障所造成的?目前不得而知。
五、关于黑匣子和事故原因的最终确定?
1、黑匣子及可靠性?
该客机上的2个黑匣子,一个是CVR语言记录,一个是FDR数据记录。目前由于撞击严重受损,还不能正常解码。
由此将会出现三种情况:一是能完全正常解码;二是能部分正常解码;三是完全不能解码。在前二种情况下,我们或许能够获得飞机在坠机前的飞行各项有关数据,以及飞行过程中驾驶舱、地面空管和机舱等人员的有关语音交流的记录数据。通过这些数据的了解与分析,对本次坠机事故原因的确定应该有决定性的作用。但是也有可能例外,有时获取的数据还不足以判定事故的真正原因。
具体到本次坠机事故,我们看到:
“黑匣子”作为飞机专用的电子记录设备,封装在一个耐高温、高压、防火、防水、防震和耐腐蚀的黑金属盒子里(外表面为橙),并安装在飞机的尾部位置,应该有极高等级的安全性和可靠性。
飞机黑匣子能记录多项关键数据但是,在本次事故的现场,既没有发生燃烧爆炸的高温,也没有遭水浸和腐蚀。2个黑匣子在坠机时受到冲击力,被抛撒到了坠机点附近的山坡泥土中。
在黑匣子被到后,不但外表有不同程度的破损,甚至连内部的数据都不能正常读取了?如此看来,这么重要和可靠的“金属疙瘩”也未免太娇气了吧?黑匣子的发展至今已有60年的历史,为什么仍然会有如此尴尬的状况呢?难道仅仅是因为技术的原因吗?
大量的事实表明,黑匣子的损坏,往往造成飞行事故的分析、论证、处理、责任追究等技术和法律问题,变得异常棘手和困难,也带来了财力人力时间信誉等成本的上升。总之,对于百姓及社会公共利益而言,是百害而无一利。