南京市六合区人民医院小针刀知情同意书（共5篇）
第一篇：南京市六合区人民医院小针刀知情同意书
南京市六合区人民医院小针刀知情同意书
1.小针刀疗法是闭合性微创。
2.针刀一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。
3.术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。一般于术后3-6小时后消失。
4.小针刀疗法术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。尤其是第一次的患者多见，此属正常现象,不必担心和误解。坚持第二、三次以后才渐渐好转。术后如在部位出现青紫
甚或血肿，经热敷后均可消除。脊柱部位的针刀后，有可能会在第2或3天出现头部牵摰样疼痛，此头痛在平卧时即可缓解和消失，此乃低颅压反应，此反应在患者平卧7-14天后，一般可自行消除，且不会留下任何后遗症及不良反应。
5.针刀时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。但过敏反应通过对症都能完全治愈。
6.小针刀后三天内宜多卧床休息，或轻工劳作。在此期间，功能锻炼是恢复健康的最有效方法。甚至作为长期保健锻炼的方法。
7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。如在间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。
8.患者应该详细叙述病变发生过程及情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X、CT拍片、核磁共振 检查；医生仔细检查并告知诊断、针刀部位。医生应详细记录病史（门诊或住院病历）、门诊病历表和出院记录史由患者自己妥善保管，以便参考，如有遗失，责任自负。
9.鉴于患者个体的差异，病情的差异及年龄的不同、及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的的是不存在的。即使在医务人员已尽职责情况下，针刀仍有可能发生如下医疗风险：特发中风、心脏骤停，自发性气胸、血液不凝固大出血。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。患方应自主选择同意手术。
10.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权。其内容为双方真实意思的表示，将受我国有关法律的保护。本协议书一式贰份，医生与患者各执一份。以签字为证。
南京有几个区医 生（签字）患 者（签字）
年月日年月日
第二篇：手术知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日
第三篇：口腔科各种知情同意书
拔牙手术协议书
我的牙齿()经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射后。
2、心脏病。
3、高血压：高于180/100mmHg。
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月
经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1、牙折断
2、牙槽骨折断
3、上颌结节折断
4、邻牙或对合牙折断或损伤
5、下颌骨折断
6、颞下颌关节脱位
7、牙根进入上颌窦
8、出血
9、牙龈损伤
10、下唇损伤
11、下颌管损伤
12、颏神经损伤
13、舌神经损伤
14、舌及口底损伤
15、上颌窦底穿孔
16、拔牙术后疼痛
17、拔牙术后感染
18、干槽症
19、颞下颌关节炎20、张口受限
21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9、特殊情况与医生联系，医生电话：
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。
日期病人证人。
烤瓷修复协议书
医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及
黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆
虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤
反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜不良的牙齿，并已考虑过或试
用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道
可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关。骨吸收或牙
龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需
更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后
和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙
齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使
用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些刺痛，保持口
腔卫生费时等。
医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同
意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩
带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复