加强医疗机构内部监管 保障新农合资金安全
作者：姜瑞雪 赵华礼
来源：《吉林农业·下半月》2014年第03期
        摘要：新型农村合作医疗，称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿意参加、个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互僵共济制度。本文采取结合农安县中医院就如何贯彻实施新农合的医疗制度流程及进行阐述。
        关键词：新型农村合作医疗制度；农民；看病；流程
        中图分类号： F32 文献标识码： A 文章编号： 1674-0432（2014）-06-04-1
        新型农村合作医疗制度试点工作自2006年1月在吉林省实施以来，缓解了农民“看病难、看病贵”问题，有效的遏制了农民“因病致贫、因病返贫”的现象。经过几年来的不断发展，农民的参合率在不断的提高，农安县参合率由当初的82%提高到今年的98%。这项“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的三赢制度就像雨后春笋一样得以顺利实施。新农合定点医疗机构，作为新农合资金的直接支配者，要严格执行新农合管理部门的相关文件和规定，严格把关，
让新农合参保患者能及时得到救治，合理用药，合理，充分享有报销的权益，全力配合新农合管理部门保障新农合资金安全，制定长期有效的内部控制机制，并保障机制的有效运行。
        首先，设置新农合报销管理办公室，配备先进齐全的办公设备，按岗配人，身份核实、登记、核算上传信息、付费报销等确保互不兼容。建立健全岗位管理制度和岗位职责，建立完善的新农合报表制度，制定合理简便的报销流程，建立按时归档制度，妥善保管新农合患者的报销资料。
        其次，随着公立医院改革试点工作的逐步深入，我院根据新农合管理中心相关文件精神，于2013年初，院里组织医务科、财务科、合作医疗报销办公室、物价科几个临床科室，经过严谨周密的研究，确定261个病种实行医院预付医药费，根据基本方案，确定最高限额，在全县范围内率先实行新农合住院患者先诊疗，后付费，患者只交自费部分费用，医院垫付医药费，当日出院当时报销的管理办法，极大的减轻了患者就诊的经济负担。同时制定如下工作流程：
        1 预付费患者入院流程
        （1）严格执行首诊医生负责制，由首诊医生审核患者信息，确定身份证，合作医疗本与患者本人相符，由医生根据患者病情确定入院病种，填写患者入院卡片。
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        （2）住院处核算员按照患者入院卡片、身份证、合作医疗证等信息填写病历首页，办理入院登记，收取最低入院押金（每人次600元），生成患者入院病历号。
        （3）护理站护士根据患者的入院病例号进行分床处理，确定患者的房间、床号。住院医生复核患者身份信息，开具新农合患者入院查房卡片。
        （4）合作医疗办公室审核人员根据患者的身份证原件及复印件、合作医疗本原件、入院查房卡片、入院押金收条等，在省合作医疗信息平台注册登记。并在入院押金收条正面署名签字，除身份证原件、入院押金收条外，上述其他凭证备案保存。每天派专人不定期深入病房持备案保存信息核查，并在查房卡负责人处签名，完成身份核查，彻底消除冒名顶替现象。
        （5）住院处核算员根据署名签字的入院押金收条，为患者按病种垫付最高限额医疗费。
        以上流程是医院工作人员为新农合患者入院所做的内部控制环节，缺一不可，各个环节都能为预付费患者入院起到不可或缺的控制作用，非合作医疗患者无法通过此途径入院，更无法盗用新农合资金，保证了新农合资金的安全。
        2 预付费患者出院流程
        （1）主治医生签出院卡片，开具出院诊断书，护士执行医嘱签字，护理站办理预结算。
        （2）合作医疗报销办公室根据出院卡片办理报销手续，收加盖医务专用章的出院诊断书，由患者家属在合作医疗报销凭证（一式三份）上签字，并登记本人身份证号码，在本科留存一份。
        （3）住院处核算员根据患者签字的新农合报销凭证，在医院垫付系统填入新农合实际垫付金额，收回入院押金凭条，为患者办理出院，退回结算后应返现金，打印住院结算收据（一式三份）、患者费用明细单，加盖住院结算章。留存收据记账凭证、新农合报销凭证、入院押金凭条。
        （4）患者持住院结算收据原件、费用明细单一份到合作医疗报销办公室换取合作医疗本。
        （5）合作医疗报销办公室，将患者的身份证复印件、合作医疗本复印件、查房卡、出院诊断书、住院结算收据原件、患者费用明细单、合作医疗报销凭证、病例首页复印件等一并装订归档备案。
        对三日内仍不能提供合作医疗证的预付费住院患者，转为全额交费处理。非预付制病种患者入院时，仍需提供身份证、合作医疗证，出院结算前到合作医疗报销办公室办理查房信息登记、核查相关证件、上传费用明细，待出院结算后，在合作医疗报销办公室现金报销。
        为加强内部控制，保障新农合资金安全，建立住院处、合作医疗报销办公室每日对账制度，核对当日预付制报销的人次、金额，确保准确无误。住院处每日上报结算日报、将合作医疗预付费患者出院结算收据记账凭证、押金凭条、合作医疗报销凭条等按出院结算单凭证编码顺序一并上报财务科。财务科随机抽查核对，装订成册备查。
        3 结语
        随着省合作医疗信息平台建设的不断发展，要求医院信息化建设随之完善，LIS系统、漏费系统、财务软件，电子病历，影像传输系统等将逐步在各级医院得到广泛的应用。减少人为因素的影响，实现严谨周密的内部控制，确保新农合资金的安全。充分实现参保农民患病保障，避免“因病致贫，因病返贫”，彻底杜绝非参保人员通过非法手段挤占新农合资金，确保新农合资金的安全。
        作者简介：姜瑞雪，农安县中医院，工程师，研究方向：医疗保障。