附件3
中国农业银行对公客户身份识别信息采集表
客户基本信息
客户中文名称
客户类型
客户英文名称
国别
身价证件类型
身份证件号码
身份证件有效期
所属行业
注册地址
实际经营地址
经营范围
组织机构代码
组织机构代码
有效期
税务登记证号码
资产总额
营业收入
从业人员数
法定代表人或负责人信息
姓名
法定代表人或负责
人标识
undefined法定代表人  undefined负责人
国籍
证件号码
证件类型
证件有效期限
实际控制人信息
姓名
国籍
证件号码
证件类型
证件有效期限
授权办理人信息
姓名
国籍
证件号码
证件类型
证件有效期限
代办事项
农行营业时间
股东或投资人信息
一
姓名/名称
持股比例或投资份额
证件号码
证件类型
证件有效期限
二
姓名/名称
是否控股股东
持股比例或投资份额
证件号码
证件类型
证件有效期限
三
姓名/名称
是否控股股东
持股比例或投资份额
证件号码
证件类型
证件有效期限
受益所有人信息（undefined正常undefined简化undefined豁免）
一
姓名
证件号码
证件类型
证件有效期限
地址
二
姓名
证件号码
证件类型
证件有效期限
地址
三
姓名
证件号码
证件类型
证件有效期限
地址
备注
（客户盖章）
年    月    日
调查机构
调查时间
客户经理（签字）
复核人（签字）
注：1.符合豁免条件的，可不填写受益所有人信息栏。
2.本表正反而打印。
3.如股东或投资人、受益所有人数量较多，请自行打印反面作为附件。