建始县人民调解文书送达回证
                                  编号：（      年度）第  号
系字组词
送达文书名称
  人民调解协议书        文书号：（    ）建茅医调字第    号
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送 达 日 期
                年  月  日  时  分
送 达 地 点
   
送 达 方 式
□直接送达； □邮寄送达； □留置送达； □转交送达□公告送达； □其他方式送达。（在采用方式前的□划√）
受送达人（签章）
新年高级有质感的句子余文乐眼睛                  年  月  日
代收人（签章）
                  年  月  日           
送 达 机 关
 
                        人民调解委员会（印章）                 
送达人（签章）
萧亚轩 柯震东
备注：
注：1．如受送达人不在场的，可交其同住的成年家属签收，并且在备注栏中写明与受送达人的关系。
2林俊杰简介．受送达人已经指定代收人的，交代收人签收，受送达人为单位的，交单位收发室签收。
3．受送达人本人或代收人拒绝签收的，需采用留置送达方式的，送达人需邀请有关基层组织的代表或其他人员在场，说明情况，并在备注栏中写明拒收事实和日期，送达人在备注中签字。
4、邮寄、公告送达的，须附有关邮寄凭证、公告原件。