申 请 人 资 料 | 姓名 | 性别 | □男□女 | 出生日期 | 年 月 日 | 申请人照片 | |||||
民族 | 公民身份证号码 | ||||||||||
工作 单位 | 暂住 地址 | ||||||||||
家庭 住址 | 联系 电话 | ||||||||||
代 办 人 资 料 | 姓名 | 性别 | □男□女 | 出生日期 | 年 月 日 | 代办人照片 | |||||
民族 | 公民身份证号码 | ||||||||||
工作 单位 | 与申请人关系 | ||||||||||
家庭 住址 | 联系 电话 | ||||||||||
申 请 人 理 由 | |||||||||||
暂 住 地 派 出 所 (单 位) 意 见 | 负责人签字: 公章 年 月 日 | 户口地派出所意见 | 负责人签字: 公章 年 月 日 | ||||||||
委 托 代 办 意 见 | 申请人签字: | ||||||||||
忠 告 | 代办人所提交的照片及其他资料如有虚假仿造等,代办人应依法承担全部法律责任。 代办人签字: 年 月 日 | ||||||||||
备 注 | 1、申请人由填写不能返乡换证的原因和理由。 2、暂住地派出所(单位)意见应填写“申请理由属实” 3、户口地派出所意见应填写“申请理由属实”,并在申请人照片加盖公章 4、户口地派出所开具亲属关系证明,并将代办人身份证原件复印件 | ||||||||||
申办日期: 年 月 日
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