为有序、安全、有效、快速做好核酸检测工作，为我地区疫情防控提供坚实的技术保障，根据上级主管部门的要求，结合我院核酸检测实验室工作实际，现将我院PCR核酸检测实验室（下文简称核酸检测实验室）自检自查整改报告汇报如下：
一、领导重视
我院在接到上级主管部门的相关要求后，院领导高度重视，对文件进行了传达学习，并立即召开自查工作部署专题会议，成立由院长为组长，副院长为副组长，检验科主任及科室骨干人员为成员的自检自查整改领导小组，根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《新型冠状病毒实验生物安全检查指南（第三版）》《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行第二版）》等相关文件的指导，在医院开展PCR实验室自检自查工作，并按照“立查立改”的工作原则，对自检自查出现的问题立即进行针对性的整改。
二、自检自查情况
（一）实验室建设情况
自检自查情况：我院建设投入使用的PCR实验室，均是按照《PCR实验室涉及及建设标准》，通过招标程序，由有相关设计及建设资质的企业进行建设，PCR实验室建设完成后的PCR
实验室包括试剂准备区、标本制备区、基因扩增区、产物分析区。均达到了物理空间上完全相互独立的要求，未与空气直接相通，PCR实验室已配备安装负压系统。实验室的空气均是按照流向试剂准备区，流向标本制备区，在流向基因扩增区，最后流向产物分析区，达到了单一流向的要求。不论是PCR实验室区域划分、PCR实验室气流设计还是PCR实验室压差设计都符合相关规定，建设后的PCR实验室于1月24日由相关专家及第三方评审验收，均已符合和达到国家的标准，验收通过后现已正常投入使用。
（二）检测仪器设备
我院投入使用的核酸检测实验室目前已经配备的大型设备有：3台全自动核酸提取仪两台、BSC-1500-11B2-X型生物安全柜1台、冷冻离心机24孔1台、高速离心机24孔1台、八联管离心机2台，其余的小件设备如紫外线消毒灯等若干，目前能够满足辖区日常的酸检测工作需要。
（三）实验室资质
我院按照每个县至少建设一个核酸检测实验室的要求，从立项到递交相关报备资料均已按照相关部门的要求进行，并已得到核酸检测实验室的备案批复。备案编号:X检(备)字[202X]0XX号。在202X年X月X日已通过疾病预防控制中心的生物安全二级实验室备案的工作。
（四）实验室相关制度
我院投入使用的核酸检测实验室已上墙《临床基因扩增实验室试剂准备区工作制度》、《临床基因扩增实验室样品准备区工作制度》、《临床基因扩增实验室扩增区工作制度》、《实验室消杀制度》等相关制度。
（五）检测人员资质
我院核酸检测实验室在投入使用前已派遣检验科负责人及工作人员分批次到上级医院进行培训学习，目前验科人员6人已完成新型冠状病毒核酸检测线上培训和实验室的实操工作，通过考核合格后已取得临床基因扩增检验技术实践操作培训证书，检测人员中共有副主任技师1名，主管检验师2名，初级师3名，初级士2人（新进人员），8人均为本科学历，3人已具备
5年以上的实验室工作经历。
（六）检测质量控制
1、分析前的质量控制：所有标本放在大小合的带螺旋盖内有垫圈、耐冷冻的标本保存管里面拧紧，容器外注明标本的编号、种类、姓名和采样的日期，采集完以后密闭标本放入塑料内密封每袋装一份标本。标本采集后按医院的时间点进行送检，不能在按定的时间内进行送检的放2-4C冰箱进行保存，标本接收人员按照二级或三级防护进行标本的接收并和送检人员进行双签收。24小时内检测的标本放4°C保存,到目前为止基本能在24小时内完成检测。保存的标本的冰箱每天都有温度监控记录。阴性检测的检标本在结果发出后24小时后进行高压消毒转运出实验室，若为检测结果为阳性，按阳性标本处理流程进行处理。
2、分析中质量控制：在《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行第三版）》的指导下，实验室每检测批次都进行阳性质控和阳性对照1:40稀释的弱阳性质控和阴性质控，并把质控数据登记有原始记录上。从新型冠状病毒核酸检测工作开展至今都已做室间质评，核酸检测报告在手机上怎么查
二、存在的问题
（一）核酸检测实验室设备只能满足日常的核酸检测需要，存在突发情况下全天候满负荷检测需要以及备用设备；
（二）实验室相关制度不完善或未上墙，如缺少《核酸样本接收制度》，未上墙《医疗废物处置制度》等；
（三）人员检验资质未做到100%培训学习；
（四）检测人员不足，检测时间过长。
三、整改措施
对于我院核酸检测实验室自检自查存在的问题，我院将“立查立改”、“查改结合”，从以下四点进行有针对性的整改：
（一）一是在大型设备上结合医院实际财力情况及工作需要，向主管部门提交相关申请，争取一定的资金支持；二是通过与设备厂家签订设备储备协议，保证所需设备在48小时内送达，12小时内安装完成投入使用；三是对小件及价格适度的设备进行采购储备，保证在突发情况下能够投入使用。
（二）针对实验室相关制度不完善或未上墙的问题，立即进行查缺补漏，对不完善和缺少的制度进行完善上墙，对未上墙的制度立马进行上墙。
（三）针对新进人员检验资质未做到100%培训学习的情况，在保障实验室工作不脱节的情况下，立即交接工作进行轮换培训学习，取得相关资质证书后方可进行检测工作。
（四）针对检测人员不足，检测时间过长的问题，立即进行引进有相关资质的检测人员，对于无检测资质的人员，引进后派遣进行培训学习，加快检测效率，缩短检测时间。
下一步，针对我院核酸检测实验室查处的问题，立即着手给与解决，在日常及以后的工作过程中，我院将不断进行自检自查，做到“立查立改”，“查改结合”，为我地区核酸检测工作及疫情防控工作提供坚实的技术保障，不断提升检测质量和效率，巩固来之不易的抗疫成果。
某某人民医院
2022年3月24日
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