(二)医疗卫生机构年报表
(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)
                        号:卫统1-2
                                                                制定机关:卫生部
                                                                批准机关:国家统计局
                                                                批准文号:国统制[ ]
组织机构代码 □□□□□□□□-                                   有效期至: 
机构名称(签章):                             
                                                                  
一、基本情况(Y-是,N-)
11 机构属性代码(要求新设机构和属性代码变动机构填写)
111 登记注册类型代码                        112 卫生机构类别代码        □□□□
113 机构分类管理代码                        114  行政区划代码        □□□□□□
115 单位所在乡镇街道名称                  1151 乡镇街道代码          □□□
116 设置/主办单位代码                    117  政府办卫生机构隶属关系代码 
118 单位所在地是否民族自治地方□          119 是否分支机构       
12 基本信息(Y是,N)
121 地址                           
122         □□□□□□      123 联系电话    □□□□□□□□
124 单位成立时间 □□□□              125 法人代表(单位负责人)            
126  社区卫生服务中心()设在(1街道  2  3  4居委会  5)
127 非独立法人挂靠单位(1医院  2社区卫生服务中心  3卫生院  4门诊部  5其他卫生机构  9其他)
128 是否达到建设标准                   1281 中医科是否达到建设标准
129 是否政府认定的全科医生实践培训基地
1210医保定点医疗机构(1基本医保定点机构  2新农合定点机构  0非定点机构)
1211 辖区内行政村数                      12111 其中:设立村卫生室的行政村数
1212 本单位一体化管理的村卫生室个数 □□  1213  年内召开乡村医生例会次数□□
1214年内考核乡村医生数            □□□  12141其中:考核合格人数□□□
1215本单位下设村卫生室个数□□,执业医师数□□□,执业助理医师数□□□,注册护士数□□
                指标名称
序号
计量单位
      数量
二、年末人员数
  -
-
编制人数                             
  20
在岗职工数                             
  21
 
      卫生技术人员                       
  211
 
执业医师                       
  2111
 
临床类别
  21111
          中医类别
  21112
 
          口腔类别
21113
          公共卫生类别
21114
        执业助理医师                   
  2112
 
          临床类别
  21121
 
          中医类别
  21122
          口腔类别
21123
          公共卫生类别
21124
        执业(助理)医师中:
-
注册为全科医学专业的人数 
111291
取得培训合格证的人数
111292
        注册护士                       
  2113
 
          其中:助产士                 
  21131
 
        药师()                         
  2114
 
          西药师()                         
  21141
 
          中药师()                         
  21142
 
        检验技师()                     
  2115
 
        影像技师()                     
  2116
 
        其他卫生技术人员               
  2119
 
          其中:见习医师               
21191
 
                  其中:中医
211911
其他技术人员                       
  212
 
管理人员                           
  213
 
工勤技能人员                       
  214
 
离退休人员                           
  22
 
      其中:年内退休人员                 
  221
 
    年内培训情况
  23
-
      参加政府举办的岗位培训人次数
  231
人次
接受继续医学教育人数
  232
      进修半年以上人数
  233
三、年末床位数
  -
-
编制床位                           
30
    
实有床位                           
  31
 
实际开放总床日数                     
  32
 
实际占用总床日数                   
  33
 
出院者占用总床日数
  34
 
观察床数                 
  35
 
全年开设家庭病床总数
  36
四、房屋及基本建设
-
-
-
年末房屋建筑面积             
41
平方米
 
      其中:业务用房面积             
  411
平方米
 
              其中:危房面积               
  4119
平方米
 
年末租房面积                 
  42
平方米
 
      其中:业务用房面积             
  421
平方米
 
            房屋租金
  429
万元
本年批准基建项目                     
  43
 
本年批准基建项目建筑面积 
  431
平方米
 
本年实际完成投资额           
  432
万元
 
      其中: 财政性投资                 
  4321
万元
 
            单位自有资金               
  4322
万元
 
            银行贷款                   
  4323
万元
 
本年房屋竣工面积         
  433
平方米
 
本年新增固定资产
  434
万元
 
n号房时间
本年因新扩建增加床位               
  435
 
五、年末设备数
-
-
-
万元以上设备总价值
  51
万元
万元以上设备台数
  52
其中:10-49万元设备
  521
        50-99万元设备
522
100万元及以上设备
  523
六、本年度收入与支出                       
  -
-
        -
总收入                         
  61
千元
医疗收入                     
  611
千元
其中:门诊收入                     
  6111
千元
        挂号收入
61111
千元
检查收入
61112
千元
药品收入                       
  61113
千元
        西药收入
611131
千元
        中草药收入
611132
千元
        中成药收入
611133
千元
卫材收入
61114
千元
        一般诊疗费收入
61115
千元
        收入
61116
千元