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英夫利西单抗风湿病中的严重不良反应二例曹治统王丽萍唐宗忠呼延琳王轶
例１：男，１３岁。主因“间断双膝关节疼痛１年余”于２００７
年１１月就诊于我院。患者自１年前出现腰骶部不适感，偶有
双膝关节间歇性疼痛，逐发展为双膝关节持续性疼痛。查体：
生命体征平稳，口腔无溃疡，胸廓活动度正常，心肺腹（一），外
阴部无异常，腰骶部压痛（＋）．双膝关节轻度肿胀。压痛（＋），
双侧“４”字试验（＋），双侧屈膝屈髋试验（＋）。实验室查：血常
规白细胞６．３ｘｌＯａ／Ｌ。红细胞４．７ｘ１０”／Ｌ，血红蛋白１１８几，血小
板３１７ｘ１０９凡；尿常规正常；红细胞沉降率（ＥＳＲ）８７ｍｍ／ｌｈ，
Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）６６．８ｍｇ／Ｌ；人类白细胞抗原（ＨＬＡ）一Ｂ２７
（＋）；自身抗体（一）；Ｘ线片：双侧骶髂关节模糊，近关节区域
硬化，关节间隙轻度变窄。据临床症状及查体，实验室检查和
影像学检查，确诊为“幼年性脊柱关节病”。给予甲氨蝶呤ｌＯ
ｍｇ，每周１次１３服，并用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受
体—抗体融合蛋白（益赛普）皮下注射。每周注射２次、每
次１２．５ｒａｇ（每周０．８ｍｇｘ３５ｋｇ，分２次用），注射时间间隔３．
４ｄ３个月后患者症状无明显改善，双膝关节疼痛未减，
复查ｘ线片双侧骶髂关节炎较前无明显改变．查血常规及尿
常规无异常，ＥＳＲ７４ｍｍ／１ｈ。遂换用英夫利两单抗（类克）治
疗，每次用１７５ｎａｇ（按５ｍ非ｇｘ３５ｋｇ）在心电监测下静脉滴
注，２００８年２月１８日患者第１次用类克，未出现明
显异常，且后的２周内疼痛症状消失。２００８年３月２日
第２次用英夫利昔单抗（类克）时患者在输液３０ｍｉｎ后
出现轻度呼吸困难，喉部不适感，血压轻度下降、８０／５０ｔｏｎｉ
Ｈｇ，立即停药，静脉滴注地塞米松５ｍｇ，１０ｒａｉｎ后症状消失。
因效果良好，家属要求坚持用类克，放第６周时第３
次在同样条件下再次时仍在输液３０ｒａｉｎ后出现不适症
状：发热。胸闷气短．呼吸困难。喉头水肿。抽搐，诊断为“药物
过敏反应”急停药后对症处理，情况逐渐好转。
例２：男，５０岁。主因“对称性多关节痛２５年．黏液性水肿
３年”于２００７年８月就诊于我院。患者于２５年前出现双腕关
节及近端指间关节，双肘关节，双膝关节疼痛，初口服阿司匹
林对症。于１８年前诊断为“类风湿关节炎”后间断口服
泼尼松１０ｍ异／ｄ，甲氨蝶呤１０ｍ∥周，柳氮磺吡啶ｌｇ，每日２
次，双氯芬酸钠２５—５０ｍｇ／ｄ联合。１８年来疾病渐进性发
展，双手指间关节畸形。３年前确诊有“甲状腺功能减退症，胃
溃疡（活动期）”，口服甲状腺素片及质子泵抑制剂、阿莫西
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０ｌＯ．０１．０２１
作者单位：７３３０００甘肃省武威市凉州区第三人民医院风湿免疫
科（曹治统、唐宗忠）；兰州大学第二医院风湿科（王丽萍、呼延琳，王
轶）
通信作者：王丽萍，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｌｐ＠ｌｚｕ．ｅｄｕ．ｃｎ・６９・
林，克拉霉素常规剂量、常规疗程。在相关科室复查后已
停用甲状腺素片及质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素近１年。
查体：心肺腹（一），双侧肘关节及膝关节轻压痛，无畸形，双腕
关节、掌指关节、近端指间关节活动度差，肿胀，多指“天鹅颈”
及“钮扣花”样畸形。实验室查血常规：自细胞８．４ｘ１０９］Ｌ，红细
胞４．１ｘｌＯｔ２／Ｌ，血红蛋白９０ｇ／Ｌ，血小板３０６ｘｌ＆／Ｌ；尿常规：尿
蛋白＋＋，潜血＋＋，红细胞１６个，“ｌ；血生化：ＩｇＧ１８．６２胡二
ｌｇＭ
１０．９４ｇｒＬ；ＣＲＰ６１．２８ｍｇ／Ｌ，ＥＳＲ１５６ｒｍｎ／ｌｈ；右肾穿刺
活检：右肾淀粉样变性，自身抗体：抗核抗体（ＡＮＡ）阳性
（Ｈｌ：３２０），ＲＦ—ｌｇＭ６４２Ｕ，ｒＩｄ，ＲＦ—ＩｓＧ２１０Ｕ／ｍｌ。Ｒｒ－ＩｇＡ１０３
Ｕ／ｍｌ。ＳＳＡ阴性。ＳｓＢ阴性ａｎｔｉ—ＣＣＰ１４６ＲＵ／ｍ１．ＡＫＡ阳性。
双手ｘ线片：双腕关节部分腕骨融合，左中指近端指间关节
半脱位，其余近端指间关节软骨下囊性破坏。确诊为“类风湿
关节炎，肾脏淀粉样变性，甲状腺功能减退症”，遂停用双氯芬
酸钠缓释胶囊、泼尼松、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶。给予类克
２００ｍ掀静脉滴注（按３ｍｇ／ｋｇｘ７０ｋｇ），未出现明显不
良反应。用药后患者感觉良好，关节疼痛及肿胀症状很快消
失。２周后第２次，在静脉滴注过程中患者出现发热（体
温３７．８℃）。胸闷气短。呼吸困难，心率、血压正常，无呕血及
黑便。急停药给予对症处理，但用药后患者症状控制良好，故
家属要求继续坚持用类克。第６周时第３次，患者
又出现发热（体温３７．５℃），脸苍白，胸闷气短，全身不适，
血压７８／５４ｔｏｎｉＨｇ，腹痛（轻度），四肢末端皮温下降，诊断为
“过敏性休克”，急抗休克，患者神志清楚，恶心、呕吐，呕
吐物为咖啡渣样物质，查呕吐物潜血实验阳性，血压及腹部疼
痛症状一直不能有效改善，粪便黑，粪常规提示潜血阳性．
姚宏最终以“上消化道出血”收入消化内科。
讨论英夫利西单抗是一种针对肿瘤坏死因子（ｔｕｍｏｒ
ｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒ，ＴＮＦ）的单克隆抗体，是一种与ＴＮＦ吨具有很
高的亲和力，可与ＴＮＦ－－ａ发生不可逆结合的生物制剂ｌＩＪ，药物
使用于人体后，能够迅速减轻关节的红肿热痛和晨僵；抑制患
者体内ＴＮＦ－ｏｔ的作用，进而降低患者血中的炎性指标（ＥＳＲ
与ＣｌＩＰ值）。比起传统的抗风湿病药物。抗ＴＮＦ药物的药效
快、药力强；传统的改变病程抗风湿病药需要４。６周药效才
会出现；而ＴＮＦ在使用１～２周后，便能达到改变病情之效果，
所以七市后在风湿性疾病中得到了广泛的应用。但在的
过程中其诸多不良反应也逐渐被发现。本文报道２例在输液
过程中出现的严重不良反应的病例，以引起医师的重视。生
物制剂虽然能够明显改善轻中度类风湿关节炎及强直性脊柱
炎的关节症状，并能有效阻断早期和中晚期类风湿关节炎患
者的疾病进展团。但是在给予良好前景的同时，其不良反应也万方数据
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受到广大医师的日益重视。最常见的不良反应有输液反应：多在输液过程中或输液后２ｈ内出现；主要症状包括荨麻疹、呼吸困难和（或）支气管痉挛（罕见）、喉头水肿、咽部水肿、低血压等６另外还可
引起各器官功能性不良反应，免疫原性，感染，发生恶性肿瘤、充血性心力衰竭等。本文报道的２例不良反应均是在输液过程中出现的，且均为多次用药之后出现了发热、呼吸困难、胸闷气短、喉头水肿、血压下降等输液反应的表现；其中第１例出现过抽搐的症状，第２例患者出现了上消化道出血。但第２例病例由于长期口服糖皮质激素及非甾体抗炎药，且有胃溃疡的病史，提示我们今后对此类患者在用类克前应先行上消化道相关检查，并且在多次用药后若出现输液反应之类的不良症状后应坚持停药，不能因效果良好而下次继续用药。病例２是因患者病程长、病情重、且有消化性溃疡在先，是类克加重了消化道反应，还是类克本身引起了上消化道出血，抑或是巧合，还需要我们继续共同关注。
类克在国内主要被批准用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病及瘘管性克罗恩病等。随着近年来大家对生物制剂的不断熟悉认可．应用率在逐年上升，这就为医务工作者更为细致的观察药物反应及不良反应提供了方便，希望我们在严格筛选患者及严格掌握用药适应证的前提下，在挫折中不断进步。另外，由于幼年患者软骨发育不全，对于怀疑患有“幼年性脊柱关节病”的患者在诊治过程中行骨盆ｃＴ检查比较准确，在中即便是在应用改善病情药物的同时或用生物制剂的条件下也要应用足量的非甾体抗炎药。
参考文献
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（收稿Ｉ：１期：２００９－０４—２３）
（本文编辑：张跃）
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