终末病历评价标准
一、终末病历评价标准
1、病案首页(10)
◆首页信息未填写（乙级，-12分）；
◆传染病漏报（乙级，-12分）；
◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；
◆缺主治医师签名(-2)；
◆缺住院医师签名(-2)；
◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；
◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；
◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；
◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；
◆院内感染栏未填写(-2)；
◆手术操作名称栏未填写(-2)；
◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；
◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；
◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)
◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；
◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；
◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；
◆一般项目填写不全(-0.2/项)；
◆缺主诉(-3)；
◆主诉描述有缺陷(-1)；
◆缺现病史(-5)；
◆主诉与现病史不符(-2)；
◆现病史发病诱因描述不清(-1)；
◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；
◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；
◆发病后诊治情况记述不清(-1)；
◆症状描述不全(-1)；
◆缺既往史(-2)；
◆既往史有缺陷(-1)；
◆缺个人史(-2)；
◆个人史有缺陷(-1)；
◆缺月经婚育史(-1)；
◆缺家族史(-2)；
◆家族史有缺陷(-1);
◆缺体格检查(-5)；
◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；
◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；
◆体格检查顺序颠倒(-1)；
◆体格检查记录有缺陷(-1)；
◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；
◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；
◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；
◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；
◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；
◆缺初步诊断（-3）;
◆初步诊断书写有缺陷(-1)；
◆缺住院医师签名(-3)；
3、病程记录(40)
◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；
◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；
◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；
◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);
◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；
◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；
◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；
◆病程记录中重要的措施未记录（-2/次）；
◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；
◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；
◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；
◆病程记录中未反映特殊检查（）的情况（-2/次）；
◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；
◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；
◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；
◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；
◆缺交（接）班记录（-3/次）；
◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；
◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；
◆缺转出（入）记录（-3/次）；
◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；
◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；
◆缺阶段小结（-3/次）；
◆阶段小结有缺陷（-2）；
◆缺会诊记录单（-2/次）；
◆会诊记录有缺陷（-1/处）；
◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；
◆缺特殊检查（）操作记录（-5）；
◆特殊检查（）操作记录有缺陷（-2）；
◆缺出院前一天病程记录（-1）；
◆缺死亡讨论记录（-3）；
◆死亡讨论记录有缺陷(-1);
◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;
◆首次查房未在48h内完成（-2）;
◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;
◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；
◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；
◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；
◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；
◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；
◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；
◆缺麻醉记录单（-5）；
◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；
◆缺手术记录（乙级，-12）；
◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；
◆手术记录未在24h内完成（-5）；
◆缺术后当天病程记录（-3）；
◆术后病程记录有缺陷（-1）；
◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；
◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
4、出院（死亡）记录（10）
◆缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；
◆未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）；
◆出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）；
◆出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）；
◆出院（死亡）记录缺医师签名（-2）；
◆缺上级医师签名（双签名）(-1)。
5、辅助检查（5）
◆缺对诊断、起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）；
◆住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）；
◆有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）；
◆病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）；
◆缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）；
◆已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；
◆报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；
6、基本要求及医嘱单（5）
◆有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）；
◆缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）；
◆有明显涂改（乙级，-12）；
◆在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）；
◆排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）
◆仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）；
◆字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）；
◆修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）；
◆正常修改明显影响病历整洁（-1）；
◆重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）；
◆签名潦草不能辨认（-1/处）；
◆病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）；
◆用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）；
◆缺医嘱时间（-0.5/处）；
◆医嘱单缺医师签名（-1/处）；
◆医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；
7、知情同意书（10）
◆缺有创检查（）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）；
◆缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）；
◆有创检查（）、手术同意书缺项（-2/项）；
◆有创检查（）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；
◆使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、等），缺有患者签名的同意书（-2/项）；
◆输血患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）；
◆自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）；
◆放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）；
◆知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；
8、单项否决条例
◆首页医疗信息未填写；
◆传染病漏报；
◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；
◆危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录；
◆缺手术记录；
◆缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；
◆新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；
◆缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；
◆死亡病历缺死亡前抢救记录；
◆缺出院记录或死亡记录；
◆缺有创检查（）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
◆缺对诊断、起决定性作用的辅助检查报告单；
◆有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
◆缺整页病历记录造成病历不完整；
◆有明显涂改；
◆在病历中摩仿他人或代替他人签名；
◆终末病历缺入院记录。
删除评价9、病历质量分级标准
◆病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
◆存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；
◆对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值；
◆对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分；
◆总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。
10、十二项核心医疗制度
◆首诊负责制度；
◆三级医师查房制度；
◆分级护理制度；
◆疑难病历讨论制度；
◆会诊制度；
◆危重患者抢救制度；
◆术前讨论制度；
◆死亡病历讨论制度；