摘要：目的总结临床护理参与1例胰腺癌合并糖尿病患者术后的护理实践。方法临床护士协助临床医师选择胰腺癌合并糖尿病药物,为患者提供合理方案。结果患者术后体征明显好转,达到满意的和护理效果。结论临床护士参与临床实践,规范护理方案的选择,提高了胰腺癌合并糖尿病患者术后的水平。
关键词：临床护理；胰腺癌；糖尿病
胰腺癌是一种恶性程度较高、进展迅速、起病隐匿、早期症状不典型的消化道恶性肿瘤。2019年胰腺癌发病率位居我国恶性肿瘤第9位，死亡率位居恶性肿瘤第6位。[榕榕1]胰腺术后常见并发症包括胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟及脓毒症，是术后患者死亡的重要原因。糖尿病长期以来都被认为是影响术后吻合口愈合的危险因素。本文介绍1例伴糖尿病的胰腺癌患者术后的护理经过，并进行总结。
1.
临床资料
患者女，79岁，患者因胰腺癌近2年，放化疗后恶心呕吐2天来院就诊。
现病史：｛患者始于近2年前无明显诱因出现左侧腰部及后背疼痛，呈阵发性，无恶心、呕吐，无腹胀，无发热，当地医院查肾脏彩超未见明显结石，自服排石药物（不详）后疼痛进一步加重，疼痛发作时大汗淋漓；后患者出现恶心，自诉见肉类食物时明显，就诊市二院查上腹部MR:胰腺体部肿瘤（病变与腹腔干分界不清）并肝内及腹膜后淋巴结多发转移可能性大。肝门部胆管、胆总管稍扩长。临床考虑“胰腺癌”，予以透皮贴等止痛药物对症处理仍有疼痛。后患者因“左侧腰部及背部疼痛”就诊我院，考虑与腹膜后淋巴结增大侵犯腹腔干有关，为控制疼痛，排除禁忌，于019-09-06予腹部立体定向放射1程，紫杉醇（白蛋白结合型）＋替吉奥方案全身化疗7周期，2020-03-30患者肿瘤标志物CA199较前升高明显，提示患者耐药，经讨论建议患者行白蛋白紫杉醇联吉西他滨化疗1周期，2020-04-27查CA199显著升高，于2020-04-28予奥沙利铂化疗联合阿帕替尼靶向1周期，2020-05-19查CA199明显升高，且骨髓抑制明显，遂于2020-05-26、07-22予伊立替康＋雷替曲塞化疗4周期。2020-09-05、2020-10-16予雷替曲塞化疗2周期。患者后定期复查CT提示病情较前进展，排除相关禁忌于2020-12-11予立体定向放射qod,期间出现呕血，量约100ml,在我科保守后，反复间断性发作，后完善内镜检查提示胃体中部后壁巨大溃疡。为行进一步治
疗，就诊于我院介入科，排除手术禁忌于2021-01-30在局部麻醉腹腔动脉造影＋肝动脉、胃左动脉化疗栓塞术＋中心静脉置管术。术后予抗感染、抑酸护胃、保肝、止血、生长抑素泵入等患者好转出院，期间患者定期复查示病情稳定，为控制症状，排除相关禁忌于2021-03-01行放射1周期，期间患者诉出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴血块，未予特殊，2天前患者无明显诱因下出现恶心呕吐，伴乏力纳差，今为进一步入院。｝｛病程中患者诉纳差乏力，无胸闷气喘，无咳嗽咳痰，无寒颤发热，精神可，睡眠食欲可，大小便正常，体重无明显变化｝
既往史：平时身体｛健康｝，有糖尿病既往史、｛否认高血压｝，｛无其他重大疾病史｝，｛正常预防接种｝，｛无结核病史｝，｛无传染性肝炎病史｝，｛无其他传染病史｝，｛无外伤史｝，｛2021-01-30在局部麻合醉腹腔动脉造影＋肝动脉、胃左动脉化疗栓塞术＋中心静脉置管术；既往曾有甲状腺切除术史｝，｛无药物过敏史｝，｛无食物过敏史｝，｛无输血史｝。
2.护理
2.护理
2.1血糖护理
2．2．1血糖监测与控制
由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素引起机体应激反应，易导致高血糖。全胰切除后的糖尿病患者由于缺少胰高血糖素的拮抗作用，最大的危险是胰岛素过量导致的低血糖，应加强睡前监测，精细、平稳的调整血糖。[2]入院第2d患者晚餐后血糖29．2mmol/L，考虑患者有门冬胰岛素过敏史，请内分泌科会诊后予普通胰岛素8u皮下注射，30min后患者注射肢体及腹部出现红皮疹伴痒感，患者拒绝使用抗过敏药物，密切观察患者过敏反应的表现，做好急救准备，约1h后患者皮疹消退、未诉不适。患者血糖波动大、有短效胰岛素过敏史且有夜间低血糖现象，在监测空腹及三餐后2h血糖的基础上加测晚23点和凌晨3点血糖，改用长效胰岛素与降糖药联合控制血糖，根据血糖情况及时联系医生，调整胰岛素、降糖药用量及饮食方案。根据阿卡波糖(代谢半衰期3．7h)[3]和重组甘精胰岛素(血药浓度24h平稳无峰值)的药理作用，予晚餐后4h皮下注射重组甘精胰岛素，避免药物的协同作用，告知患者及亲属备好葡萄糖、糖块等，注意低血糖症状。术后第5d～7d患者空腹血糖7．3～8．6mmol/L，餐后2h血糖10．9～18．0mmol/L。[4]
2．2．2营养评估与护理
患者术前营养风险筛查评分标准(nutritional risk screening 2002，NＲS2002)评分5分，体质指数(Body Mass Index，BMI)17．6(身高160cm，体重45kg)[5]，术后第2d血红蛋白98g/L，存在营养不良。患者每日需要热量约1650kcal，结合患者“全胰腺+脾+胆囊+远端胃切除术史”，参照与营养师共同制定的饮食计划。[6]每日饮食中三大营养素所占总热量比例为蛋白质15%～20%，脂肪＜30% ，碳水化合物50%～65%，其中动物性蛋白占总蛋白量的30%左右，用粗粮、杂粮替代精细粮，避免高脂肪饮食。嘱咐患者进食无糖牛奶、蛋白粉、鸡蛋、瘦肉、动物血、新鲜蔬菜及含糖量低的水果，每日主食可供选择的品种有:高粱米、玉米渣、荞麦面、燕麦片、大米、小米、挂面等。为促进伤口愈合，指导患者每天进食鸡蛋2个，鱼汤100g，可在两餐之间或睡前将番茄、黄瓜或少量柚子、火龙果等作为加餐。因患者胃切除术后，胃的生理功能减弱，嘱患者适量进食芹菜、青菜等高膳食纤维食物，减少胃部不适。定期监测患者生化指标和白蛋白值。术后1～2d患者食欲差，进食量少，予氨基酸250ml静滴、肠内营养制剂瑞代(每500ml瑞代含热量450kcal)500ml/d分次口服，鼓励患者加餐，术后第7d患者血红蛋白升至106g/L。
2．3心理护理
患者被确诊疾病以来，一度出现紧张焦虑情绪，甚至轻生想法，对疾病的预后及子女的健康状况表示担忧，对监测血糖引起的疼痛刺激产生抵触情绪，心理压力及家庭经济负担较重，对失去信心，汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分19分。[7]入院后全面评估患者和家庭情况，护士协同家属给予支持性心理干预，同时做好安全管理。嘱家属24h陪护，护士每30min巡视病房，严密观察患者的情绪、言语、非言语变化，持续动态评估自杀、外逃风险。采用正常化、共情等心理支持技术，分析患者目前面临的压力，改善其抑郁情绪。告知患者和家属虽然该病具有遗传性，但多数情况下，很多家族成员只有相对无害的表现，只要注意随访，及时，可以延长生存期; 通过介绍糖尿病致切口愈合不良患者的案例，使患者认识到监测血糖、糖尿病的意义。告知患者理想科学的监测频次能更好的掌握血糖的变化并进行，缓解其对监测血糖的抵触情绪，积极配合。术后第5d患者HAMD评分11分。[8]
2．5出院指导
告知患者及家属由于无法预测肿瘤是否复发或出现新发病灶，所以对患者进行终身体检是必要的，需定期随访;告知患者自我检测方法，若有头痛、头晕、呕吐、腰痛、血尿等症状及时
就诊。指导患者肢体功能锻炼方法，告知1个月后床上做腰背肌锻炼以助肌力恢复;3个月内戴腰围、不做弯腰动作，6个月内不负重。告知控制血糖的重要性，强调低血糖的预防及处理，特别是进食量变化时及时调整降糖药物的用量;外出时随身携带糖尿病急救卡。[9]
2．6出院随访
患者出院1个月于本院门诊复查，之后定期于当地医院门诊进行复查，本科室医护人员通过沟通及电话随访了解患者情况，无肿瘤复发及新发病灶，血糖控制在正常范围内，体重增加约5kg，无异常心理活动。[10]
3.小结
胰腺癌合并糖尿病的患者，会增加疾病的复杂性，而目前胰腺癌的重要手段是手术，故合并糖尿病的胰腺癌患者行外科手术相较于无糖尿病患者，手术风险以及术后发生并发症的几率提升5倍，术后护理若不得当，会加大发生并发症的可能。故对患者进行术前、术后的心理护理、血糖护理、饮食护理、引流管护理、并发症护理以及出院指导，可有效维持胰腺癌合并糖尿病患者血糖水平，缩短患者血糖达标时间，降低患者不良反应的发生率，
保障患者顺利渡过围手术期，降低并发症发生率及病死率。且本例患者还存在短效胰岛素过敏的问题，通过内分泌科专业医师的指导，对患者的降糖方案进行调整，最后患者的血糖控制达标，这也引申出除了要加强护理人员的专业知识和技能水平，同时还要加强与专业科室之间的联动，这样才能使患者的获益最大化。
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