作者：王莞尔
来源：《世界睡眠医学杂志》2017年第03期
王莞尔，女，主任医师，北京大学国际医院睡眠中心。
从事呼吸内科专业22年、睡眠医学专业11年。富于睡眠实验室建设管理的实践经验，精于多导睡眠监测和无创正压技术，乐于睡眠技术相关教育和培训。擅长诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征等病症。在嗜睡、失眠、睡眠行为性疾病、节律性睡眠障碍性疾病的预防、诊断、鉴别诊断、等方面具有丰富的实践经验。熟悉准确分析判读多导睡眠图数据，熟悉掌握无创通气技术，指导家庭呼吸机。
睡眠医学的诊断方法在睡眠疾病的诊疗方面有重要的地位，常用的诊断方法分为客观和主观两类。客观诊断方法中，有多导睡眠图、移动式睡眠记录方法等，而主观诊断方法主要是睡眠相关的评估量表。在第五课中，王莞尔教授详细介绍了多导睡眠监测、标准多导睡眠监测、家庭睡眠呼吸暂停监测、体动仪以及常用量表的功能及应用，现在就让我们回顾一下课程的主要内容。
·多导睡眠监测
多导睡眠监测是一项持续同步采集记录和分析睡眠期间多项参数的技术。按照传统分级，可分为1级、2级、3级、4级。
1级就是标准多导睡眠监测，包括：脑电图、眼动电图、颏肌电图、心电图、呼吸气流、呼吸运动、脉搏氧饱和度、体位、胫前肌电图以及最重要的技术员整夜值守干预。而2、3、4级统称便携式、家庭睡眠呼吸暂停监测或是睡眠室外睡眠呼吸暂停监测。
2级与1级相比，只是没有技术员值守干预，国内大多数都是这种，目前已经很少采用一级有技术员值守的监测。
3级常用便携监测（心肺监测）：心电图、呼吸气流、呼吸运动、脉搏氧饱和度、体位。它能协助诊断睡眠相关呼吸疾病，如阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停等。是诊断OSA最简便实用安全的监测仪，足以满足临床的应用。
4级单参数监测仪，如脉氧仪，往往只有脉搏氧饱和度，或是会加上心电图，不能作为诊断的标准，但能作为判断后的效果。
另外，还有另外一种分级，就是SCOPER分级，它是根据睡眠、心脏、氧饱和度、体位、呼吸努力和呼吸气流传感性能或模式。
·标准多导睡眠监测（PSG）
标准多导睡眠监测通常称为PSG，是指整夜在睡眠实验室同步连续采集、记录和分析睡眠期间脑电图、眼动图、肌电图、心电图、口鼻气流、呼吸努力、氧饱和度、体位等多项参数，是进行睡眠医学研究和睡眠疾病诊断的技术。
通过多导睡眠监测可以看到睡眠分期，也让我们了解到清醒时和R期、觉醒和大体动的区别，呼吸的变
化、睡眠呼吸暂停、呼吸事件，心率、心律、心脏停搏等的判读。
王教授配合视频案例，向我们介绍了睡眠周期性肢体运动、磨牙、REM睡眠行为异常（RBD）、节律性运动、睡眠呻吟、喉鸣等睡眠疾病是如何在PSG中呈现的。
王教授特别指出，所有睡眠医生、技术员都应该参照《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册》进行规范PSG监测以及分析睡眠分期和解释报告结果。
针对常规诊断及其他疾病或情况，王教授详细讲述了PSG的应用。
PSG常规诊断有以下几点：
1、通过脑电、眼动、下颌肌电导联来判断睡眠分期。
2、通过心电导联看是否有心律失常。
3、腿动导联和视频来判定运动事件和异常行为。
4、鼾声、温度传感器、鼻压力传感器、胸腹运动、脉搏氧饱和度共同判断呼吸事件，体位传感器也是与很多事件密切相关的。
5、多次睡眠潜伏时间试验（多次小睡）。它是由5次间隔2小时的小睡试验组成，测定入睡倾向和出现睡眠起始快速眼球运动期可能性的技术，是临床和科研中客观评价嗜睡程度最常用的方法。
6、清醒维持试验是由4次间隔2小时的40分钟小试验组成，测定维持清醒能力的技术，是客观评价特定时间内维持清醒能力的试验。
7、人工压力滴定、分段诊断滴定
其他疾病或情况多导睡眠监测应用指征：
1、可疑发作性睡病：多次睡眠潜伏时间试验。
2、症状不典型、致伤和常规无效的可疑异态睡眠或行为异常：RBD、觉醒障碍、梦魇、梦呓、磨牙等，还需扩展双侧EEG、相关肌EMG、同步视音频和技术员观察记录。
3、周期性肢体运动障碍，还需加左右胫骨前肌，必要时要做多夜的PSG。
4、可疑睡眠相关癫痫，需扩展双侧EEG、胫骨前肌或指伸肌EMG、同步视音频和技术员观察记录。
5、存在睡眠相关症状而临床不能确诊的神经肌肉疾病，需要注意相关肌EMG、同步视音频和技术员观察记录。
6、勃起功能障碍，也可以进行睡眠相关勃起检查。
7、特殊人或药物试验中评价维持清醒能力，要采用清醒维持试验。
同时，王教授强调，并不是所有的患者都需要PSG监测，如：
1、评价哮喘及慢性肺疾病（除非怀疑合并OSA）。
2、低氧为唯一或主要临床表现，无睡眠呼吸暂停者。
3、失眠的常规评价。
4、诊断不宁腿综合征，除非怀疑周期性肢体运动障碍。
5、症状典型、诊断明确且无并发症的异态睡眠。
6、评价昼夜节律睡眠障碍。
7、与睡眠不相关的癫痫。
李惠利8、CPAP后症状控制良好患者的常规评价。
·
家庭睡眠呼吸暂停监测
关于家庭睡眠呼吸暂停监测，它是指监测呼吸气流、呼吸努力、氧饱和度，脉率和体位，方便移动至睡眠室外评估睡眠呼吸疾病的技术。可用于高度怀疑中重度OSA、行动不便、安全问题或严重疾病而无法进行实验室PSG监测等患者。而合并其他严重疾病、怀疑合并其他睡眠疾病的患者或是无症状人的筛查都不建议使用家庭睡眠呼吸暂停监测。
王教授特别指出，在掌握PSG的基础上、全面睡眠评估的基础上、睡眠医师指导下才能应用家庭睡眠呼吸暂停监测。
·体动仪
王教授也向我们介绍了体动仪的应用原理，它通过数据处理后可估算总睡眠时间及百分比、总清醒时间及百分比、清醒次数、睡眠潜伏时间、睡眠效率等参数，可观察连续睡眠清醒节律图。
·睡眠量表问卷
在课程中，我们还了解到睡眠量表问卷是患者与临床医生主观评估睡眠状态和问题的工具。它能够快速准确评估临床症状，对于睡眠疾病的诊断、鉴别、和预后具有重要价值。我们要根据不同的目的去选用不同的量表问卷。
课后，各位临床医护人员可参照《睡眠医学》、《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册》重温王教授的授课，相信各位医生能更好地熟悉理解睡眠医学常用诊断方法。
温故而知新。在《睡眠医学》系列课程第五课中，大家都积极响应，都带着疑问听课。课后，小秘书也收到了很多睡眠医学常用诊断方法相关的问题。小秘书将王教授回答的问题汇总整理，供大家学习！
1、来自宁波市医疗中心李惠利东部医院的庄丽频的提问：
请问PSG检查时需要试睡一个晚上吗？检查时间按患者的作息时间还是固定统一的时间？
答：首先你要明确PSG检查的目的是要做什么，看看是为了检查患者的睡眠质量，还是为了检查其他。
这个问题中，是否还想问PSG检查要做两个晚上？通常做一个晚上就可以了，有时有些患者会出现首夜效应，即使是出现，只要有1 h～4 h的睡眠监测时间，就可以出具监测报告了。但睡眠呼吸暂停以及发作性睡病的患者要有REM期，没有是不可以的。
检查时间尽量按患者的作息时间，比如睡眠时相前移或是睡眠时相后移的患者，应该考虑他的作息时间来安排。但是实际上各个睡眠实验室的规定不同，因此，既要考虑睡眠实验室的规定，也要结合患者的作息时间来综合考虑。
2、PSG监测技术的前景如何？
答：我认为PSG是将看不到的气流、脑电波等以图像的形式表现出来，将无形于有形。我们要是想学会PSG，先要掌握正常，才能知道异常的是什么样子，如知道了正常的呼吸，你才能知道呼吸暂停或者是低通气是什么样子。那我觉得它的前景可能会是导联越来越少，监测越来越方便。以后会向对患者的睡眠干扰越来越少的方向去发展，像便携式的、家庭睡眠呼吸监测，这也是未来的一个发展方向。
当然，PSG监测的正规化、标准化，更为重要的。这个方面，第一要加大培训力度；第二应该制定国内的标准；第三个PSG设备和仪器也应该统一一个规范。这样的话才能把我们的PSG做好。
3、来自烟台市心理康复医院的林绍玲的提问：
如何筹划睡眠病房建设，睡眠病房成立初期的工作方向是什么？以及如何在日常工作中提高PSG监测技术？
答：这个问题问得太大了，这几个问题如果要一句话回答，就是请到北大国际医院睡眠中心来参观。
4、来自五矿邯邢职工总医院的田秀玲的提问：
患者睡眠质量不好，又不能做睡眠呼吸监测的，怎样才能进行诊断是什么原因引起的。有的人戴智能手环，知道自己深睡眠时间不足，这样的数据可信吗？能不能作为临床医生对睡眠的诊断依据？
答：多导睡眠监测只是睡眠疾病诊断的一个手段，并不是全部。如果患者睡眠质量不好，又不能做多导睡眠监测，那么临床症状、体征就显得非常重要，所以一定要问好病史，初步有一个判断，然后根据临床判断来决定怎么进行下一步的诊断和。睡眠疾病检查的手段不光是PSG，还有其他的手段，比如睡眠问卷、体动仪等，这些都是睡眠疾病的检测方法。
另外，我不明白为什么不能做睡眠呼吸监测。他是不能做睡眠实验室的睡眠呼吸监测还是连家庭睡眠呼吸暂停的检测也不能进行呢？我自己认为尽管PSG是诊断某些睡眠疾病的金标准或者是标准方法，但是PSG不是万能的，临床病史、症状、体征可能更重要。一定要跟患者沟通和交流好了，把病史采集好，这样的话对于诊断有极大的意义。
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