ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１４．１３．０４７
・临床研究・
范春晖
作者单位：０６６０００ 河北省秦皇岛市第一医院眼科
【关键词】 复合小梁切除术后；结膜瓣渗漏；保守；手术；预防
【中图分类号】 Ｒ７７５ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２－７３８６（２０１４）１３－２０２８－０３
影响［１］
。近年来，随着抗代谢药物应用于小梁切除术，大大提高了抗青光眼术后眼压下降幅度及手术成
功率［２］
。但术后低眼压发生显著提高，术后浅前房仍是青光眼术后常见并发症，而其中结膜瓣渗漏发生亦为术后浅前房常见原因，故对抗青光眼术后结膜渗漏处理尤显重要，早期渗漏多采取保守，而对于晚期渗漏如不及时处理，会引起一系列严重影响视力的并发症；如脉络膜上腔渗漏，出血，黄斑病变，视乳头水
肿，继发性眼内感染［３］
。积极处理及预防手术并发症是提高青光眼手术成功率的关键，本研究对我科近几年抗青光眼术后病例进行回顾性总结，意在提高对抗青光眼术后结膜瓣渗漏认识，探讨处理本并发症方法。本院自２００６年１２月至２０１１年１２月收治抗青光眼术后结膜渗漏病例，经保守失败的行自体结膜瓣转移覆盖术，报告如下。１ 资料与方法１．１ 一般资料 本组３０例；所有患眼均为小梁切除联合结膜、巩膜瓣下放置丝裂霉素Ｃ术后，发生滤过泡渗漏平均时间为术后１０ｄ～３个月，其中男１１例，女１９例；平均年龄５７岁，该类患者滤过泡形态为薄壁、苍白、微囊状，结膜渗漏（结合２％灭菌荧光素染阳性），前房浅，眼压低，进行性眼压低至５ｍｍＨｇ。１．２ 手术方法 常规球后阻滞麻醉，避开原有滤过泡，剪开滤过泡周围结膜，游离颞侧一块球结膜并带筋膜囊组织，宽达８～１０ｍｍ牵拉转移结膜瓣至下方，并覆盖原滤过泡泡表面（经局部冷冻处理后），转移结膜瓣的前缘做３～４针间断
褥式缝合于周边角膜，两侧结膜固定在浅层巩膜上，若转移结膜瓣张力大，可在穹窿部做一减张切开，无需缝合，结膜下注射地塞米松１ｍｇ，后绷带加压３Ｄ。１．３ 观察指标 术后视力、前房情况、眼压、滤过泡情
况（结合２％灭菌荧光素钠染）、黄斑水肿情况
２ 结果２．１ 视力情况５例术后视力无变化，２２例视力提高２～４行，３例视力略有下降。２．２ 前房情况 ２８例前房无变化，并无炎症反应，２例前房少许素沉着。２．３ 眼压情况 ７例术后眼压８～１０ｍｍＨｇ，２０例眼压１８～２０ｍｍＨｇ，３例眼压２６～３０ｍｍＨｇ。２．４ 滤过泡渗漏情况（荧光素染） ２１例转移结膜瓣正常愈合；７例转移结膜瓣部分后退，但原有滤过泡愈合，渗漏消失；２例转移结膜瓣组织后退，原有滤过仍有少许渗漏。２．５ 黄斑水肿情况（配合ＯＣＴ检查） ２７例黄斑水肿明显好转，３例仍有少许黄斑囊样水肿。３ 讨论
小梁切除手术仍是目前原发性青光眼主要方法，虽改良后小梁切除较传统小梁切除手术，术后并发症降低，但仍屡见不鲜。浅前房或前房延缓形成是滤过术后较常见、较严重并发症。其中结膜瓣渗漏占浅前房发生几率约１２．１２％，结膜瓣为滤过泡最外层保护组织，局部虽然有巩膜瓣减压，但仍有部分房水将引流至结膜下间隙，若有术中结膜瓣固定不佳，破损，术后结膜瓣愈合不良，皆会造成术后结膜瓣收缩后退，甚至巩膜瓣外露，从而使房水失去保护屏障作用，造成房水渗漏而致浅前房，又
影响结膜伤口愈合。由于结膜瓣渗漏，眼内外直接交通，将导致长期浅前房、低眼压、加速白内障形成、黄斑囊样水肿，严重时还会
使患者处于继发性眼内炎危险中［４］
，因此，对抗青光眼术后，若存在滤过泡渗漏应及时给予处理。对于早期渗漏，滤过区由于无房水填充而致愈合，因滤过不畅导致眼压高，从而引起手术失败。若仅在轻压上睑时，用２％灭菌荧光素钠染后，结膜瓣部分边缘有少许荧光素微渗，不加压若无房水溢出，此种渗漏一般经双眼休息、局部加压包扎，局部加用促进上皮生长药物（生物制剂）皆能愈合，但愈合时间存在个体差异。角膜软性接触镜佩戴，可限制滤过，改善前房深度，促进
滤过泡渗漏的恢复［５］。比传统局部加压包扎更有优势。能减少患者加压包扎不适，舒适感好，便于检查。对于远离角膜缘较小渗漏，可用５％碘酊或３％三氯醋酸、石碳酸烧灼后加压。注意忌过度烧灼，瘢痕致滤过失败。对于荧光素染后较大渗漏或结膜瓣后退致巩膜瓣外漏性渗漏，应及时手术探查并到渗漏部位，分层紧密缝合，但缝线刺激将加重结膜瓣渗漏及结膜退缩发生。Ｓｍｉｔｈ等［６］曾报道１例渗漏滤过泡，于滤过泡注入自家血，成功维持９月不再渗漏。但自家血注入虽可以限制滤过，升高眼压，但会引起滤过失败，而使再次手术发生率增高。有报道，将羊膜应用于滤过手术中对防止早期滤过泡渗漏有一定效果［７］，但术后早期羊膜组织部分阻塞滤过口，影响房水排出，导致眼压
高需对症处理。上述方法对早期结膜渗漏有效，但对于后期慢性渗漏所致变性薄壁、苍白滤过泡、低眼压患者通常无效。故我们采取自体结膜瓣移覆盖术，它既保留原有滤过泡，游离自体颞侧一块球结膜及筋膜囊组织，牵拉并覆盖于经局部冷冻处理过滤过泡表面，操作简单，组织创伤小，手术并发症少，成功率高。虽个例短期能引起眼压增高，但对于结膜瓣渗漏保守无效的，远期效果好。它适用于原有巩膜瓣完整，但无坏死、溶解，仍能建立良好滤过通道患者。它既可维持合适眼压水平，亦可防止滤过泡渗漏、破裂乃至感染发生。但需注意转移结膜瓣需牢固愈合，防止结膜退缩是手术关键。故手术中转移结膜瓣需保持一定厚度，需带眼筋膜组织，充分游离、松解结膜，局部应无牵引张力。本研究仍有２例患者术后发生结膜瓣退缩。
那么针对复合小梁切除术后的结膜瓣渗漏，如何预防，我们分析发生原因与以下因素有关：（１）现丝裂霉素（ＭＭＣ）已广泛应用于抗青光眼手术，ＭＭＣ能有效抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，延缓和减少了滤过通道瘢痕化［８］，其使用有利于功能性滤过泡形成和靶眼压控制［９］。但ＭＭＣ浓度与远期并发症发生无相关性，与眼压下降程度有关，浓度越高，眼压下降幅度越高。原因在于丝裂霉素对睫状体上皮毒副作用，能减少房水生成。但滤过泡渗漏、低眼压等并发症发生与丝裂霉素留置时间呈正相关［１０］。故青光眼术前应根据患者年龄、青光眼类型，术前眼压控制情况，术式选择，病情的程度，病程长短、手术中巩膜瓣厚度，该患者球结膜及筋膜囊情况，依情况个体化应用，严格控制使用丝裂霉素时间（３０ｓ～５ｍｉｎ不等）、使用浓度（０．２～０．４ｍｇ／ｍ
ｌ）、放置位置（尽量避开结膜缘切口），合理使用丝裂霉素，不能千篇一律，忌同一时间、同一浓度应用于所有患者。做到细心观察，不断总结，累积经验，才能得心应手。（２）术中呵护结膜，减少结膜破损，即便结膜边缘小小破损，也会造成术后结膜渗漏。尽量不用有齿聂夹持结膜，将结膜原位铺平展，不要卷边对合。忌术中过度牵拉、过度夹持。（３）术中分离结膜瓣应带有完整筋膜囊，以利于术后形成阻止过多房水外流的屏障。（４）制作以穹窿部为基底结膜瓣时，应尽量靠近角膜缘剪开，不留结膜残边，结膜瓣对合整齐，易于形成良好愈合。（５）结膜瓣缝合，两端缝线固定浅层巩膜或角巩膜缘，可防止结膜后退发生，还可同时刮除附近１ｍｍ宽角膜上皮，以促进结膜缘切口愈合。有报道连续锁边缝合结膜能减少结膜切口渗漏［１１］，总之结膜缝合好坏与手术成功率有密切关系［１２］。避免抗青光眼手术中结膜缝合随意性。（６）控制可调整缝线拆除时间。应根据滤过泡形态，术后眼压情况，前房深浅等因素决定拆线时间，一般在术后１～１４ｄ分次拆除，若术后短期内眼压高于目标眼压，前房正常，可通过局部按摩后眼压下降，若滤过泡隆起，眼压下降，暂不要急于拆线，若局部按摩后仍不能降低眼压，可拆除可调整缝线但需于２４ｈ内密切观察滤过及前房情况，若拆线时机掌握不好，易造成滤过过强、浅前房、伤口渗漏发生。（７）避免异物残存，手术结束时，检查术野是否有棉絮残存，有时结膜瓣下一丝棉絮会造成局部外引流，引起结膜渗漏。我们通过以上方式预防后，结膜瓣渗漏发生大为改观，术后密切观察，尽量将并发症处理于萌芽状态，处理得当，才能将并发症降至最低。
总之，欲减少小梁切除术后并发症，术前需有效控制病情，术中需严格操作规范，掌握解剖要领，合理使用丝裂霉素Ｃ，控制小梁切除范围，控制制作巩膜瓣厚度，前房成形后观察巩膜瓣水密程度，规范缝合结膜，术后仔细观察前房及结膜愈合情况及眼压波动，及时对症处理，我们注意以上情况后，青光眼术后结膜瓣渗漏问题的发生有明显改观，保守无效时，适时选择手术方式，但经自体结膜转移覆盖后后滤过泡较厚，限制滤过，远期眼压情况尚需随诊观察。
参考文献
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缝线在青光眼术中应用．中国实用眼科杂志，２００４，２２：６５４－６５５．９ 葛坚，孙兴坏，
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系．中国实用眼科杂志，２００４，２２：８８１－８８４．１１ 褚长昌．穹窿部为基底结膜瓣连续锁边缝合在青光眼小梁切除术
中应用观察．中国基层医药，２０１２，１９：２３０９－２３１１．１２ 于静，杨长贵，张东，等．小梁切除术后低眼压性浅前房的预防及处
理．沈阳部队医药，２００７，２０：３３２－３３３．
（收稿日期：２０１３－１１－２９）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１４．１３．０４８
・临床研究・
健康教育对体检人中痛风及高尿酸血症患者的影响
王艳
作者单位：０６６０００ 河北省秦皇岛市海港医院体检科
【关键词】 痛风；高尿酸血症；健康教育
【中图分类号】 Ｒ－４ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２－７３８６（２０１４）１３－２０３０－０２
世界卫生组织在枟全球非传染性疾病现状报告枠中公布，全世界范围内，慢性病原因的致死率占所有死亡的６０％，研究人员在关注心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿）同时也发现痛风及高尿酸
血症的发病率呈上升趋势［１］
。痛风是由于嘌呤代谢紊乱而引发的疾病，其临床表现为高尿酸血症（ｈｙｐｅ－ｒｕｒｉｃｅｍｉａ）及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，肾脏受累出现慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。我们对体检人中痛风及高尿酸血症患者及其家属、医院及社区医务人员、社区人进行有关痛风、高尿酸血症的健康教育，并配合常规药物，取得了良好效果。１ 资料与方法１．１ 一般资料 ２０１２年９月至２０１３年１２月来本院体检中发现的１
２０例痛风及高尿酸血症患者，其中男１１０例，女１０例；年龄２５～７６岁，平均５３岁，化验尿
酸４２５～７６０ｍｍｏｌ／Ｌ，均符合痛风诊断标准［２］
。１．２ 方法 将１２０例患者随机分成研究组和对照组，每组６０例。痛风发作期都给予药物，研究组患者同时进行健康教育，健康教育在疾病的过程中坚持进行，并定期给予电话随访和体检随访不断强化教育，对照组只在初次发现疾病时告知疾病健康教育内容，不督促执行和持续跟踪，只在门诊不定期随访对每位患者进行个别指导和健康知识宣传。１．３ 健康教育方式 （１）形象化教育：在体检门诊布置健康教育的环境，张贴宣传画，摆放我科室编辑的免
费健康教育小册子，对于入组人员确保人手一册。（２）谈话式教育：在体检发现疾病或健康危险因素时立即给予谈话教育，如化验尿酸值高于正常，立即告知痛风的症状及风险，给予宣教健康饮食，科学的运动和必要的定期检查等等。（３）电话式随访教育：对于入组人员给予定期的电话随访，贯彻入组人员随访制度，确保健康教育长期执行，询问入组人员的健康问题，医务人员主动解惑答疑。（４）讲座式教育：针对体检人的常见、共性、困惑的问题进行健康教育讲座，讲座形式多样化，开放式课堂、鼓励开展讨论，尽可能语言通俗易懂，传输的保健知识方便易行。（５）家庭式教育：对家庭成员的教育和鼓励是保证入组成员身体健康的有效方法。家庭成员对于入组人员生活中的规劝和督导可以使疾病的预防和达到事半功倍的效果。（６）康复患者现身说法式教育：对体检结果明显异常的、对
于疾病没有信心的入组者可以安排康复患者实例的讲解成功的经验，从而给予他们坚持的决心和信心。（７）电视和互联网的宣传教育：利用电视和互联网上的专家讲座和健康教育节目，通知入组人员观看以达到医疗咨询与预防保健教育的目的。（８）对社区卫生机构的工作人员进行健康教育的培训，扩大健康教育的推广。１．４ 健康教育内容 （１）合理膳食：将食物按嘌呤含量高低进行分类，每１００克食物含嘌呤１５０～１０００ｍｇ为高嘌呤食物，最好避免食用。过多的摄入蛋白质也会导致内源性尿酸增加，应该控制食用。碱性食物能够降低血清和尿液的酸度，尿液呈碱性时更有利于尿酸的排泄，应该鼓励食用。多饮水，如果心肺肾功能正常，每日液体摄入总量，应达到２５００～３０００ｍｌ，保证
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