60中国处方药 第17卷 第10期·医院药学·
1临床资料
1.1 基本信息
患者梁某，66岁，因“咳嗽20余天，发热1 d”于2019年5月29日入院。患者20余天前无明显诱因起病，在外院予“头孢克洛缓释片”抗感染2 d，效果不佳，遂来我院就诊，拟诊“阻塞性肺气肿”收入呼吸内科。
1.2检查信息
1.2.1 体格检查
生命体征：39.1 ℃（腋温），脉搏：70 次/分，呼吸：20 次/分，血压：100/60 mmHg，查体：神清，气管居中，胸廓形态正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部（-）。
1.2.2辅助检查
①血常规：白细胞8.18×109/L，中性粒细胞百分比73.5%，血小板118×109/L；②肝功能：谷丙转氨酶9 U/
L，谷草转氨酶15 U/L，碱性磷酸酶47U/L，白蛋白40.9 g/L；③肾功能：肌酐45.7 μmol/L，尿素氮2.74 mmol/L；④电解质：K＋ 3.53 mmol/L，Na＋ 142.8 mmol/L，Ca2＋ 2.24 mmol/L；⑤血沉：36 mm/h；⑥肺部CT：右下肺炎症，双侧甲状腺低密度灶。
1.3临床诊断
社区获得性肺炎（CAP）。
1.4过程及病情转归
第1天（5.29）：依据患者病情临床给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，每12小时1次，联合盐酸左氧氟沙星注射液0.5 g，每天1次，静脉滴注抗感染，辅以止咳化痰等综合。临床药师参与患者，制订药学监护计划。
一例二联抗感染致腹泻的病例分析
王建平，徐铭辰
（连云港市市立东方医院药剂科，江苏连云港 222042）
孟菲
【摘要】 抗生素相关性腹泻（AAD）是指应用抗生素后发生的、与抗生素相关性腹泻。其定义为：伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。抗生素的使用破坏了肠道正常菌，是引起的腹泻最主要的病因。本文通过临床药师参与1例抗生素相关性腹泻患者的整个诊疗过程，并对其进行用药分析和药学监护。
【关键词】抗生素相关性腹泻；阻塞性肺气肿；药学监护
最终目的。
1.3 观察指标
观察实施PDCA循环质量管理前后住院科室应用中药的医嘱总量、开展的科室比例和执行率、未执行比例，对比实施PDCA循环质量管理前后中药饮片医嘱管理质量情况。
1.4 统计学分析
本次研究数据均录入Excel中并建立数据库，用软件SPSS 整合并处理质量改进前后的各项数据，计量资料用（χ—±s） 描述， 采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PDCA循环法实施前后中药饮片医嘱数量对比
实施PDCA循环法后，中药饮片医嘱数量为（2 159.75±330.63）人次，与实施前（1 550.00±305.43）人次相比大幅度增长，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 PDCA循环法实施前后中药饮片医嘱未执行情况
实施PDCA循环法后，中药饮片医嘱未执行数量为（46.92±19.62）人次，与实施前（16.08±7.74）人次亦出现显著的增长，经计算数据发现增加量主要集中在妇、儿科室，在2017年和2018年所统计的医嘱数量中占比分别为1.04%、2.17%。
3 讨论
中药饮片是根据中医药理论及中药炮制方法对中药材进行加工炮制之后，直接用到中药临床之中的中药类型，为中医临床辨证疾病提供了一项重要基础 [4-6]。卫生部在《三级综合医院评审细则》[7]中明确规定了三甲医院必须“开展处方点评，建立药物使用评价体系”。住院用药医嘱同样是医疗信息的重要载体，既是临床实践的原始记录，又是患者后续的参考资料，衡量医师工作能力的标准，为进一步强化临床上对中药饮片的合理使用，有效提升其处方（医嘱）管理质量，同时也避免中药材资源浪费，有效保证临床用药安全，本院从2018年开始实施PDCA循环法对中药饮片医嘱进行管理，该质量管理方
法实施一年以来，顺利达成了预定目标，住院临床科室开具中药饮片医嘱总量明显提升，中药饮片医嘱未执行原因类型减少。
因本院中药住院医嘱信息化开展较迟，临床科室对中西药用药医嘱执行之间的差异尚未有足够的认识，所以本次PDCA 循环只从总体上分析提升了住院中药应用的基数。在实施PDCA循环法期间，我们从加强临床科室中药应用相关知识学习和加强相关人员药学服务意识处方两方面着手，持续加强对医生、药师法律意识的培训[8-9]，从主观上重视规范中药医嘱的重要性，并且加大对临床中药师的培养力度，使中药饮片医嘱进一步合理化和规范化，从而达到促进中药协调发展的目的，保证临床用药的安全性。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部令第53号.处方管理办法[S].2007.
[2]薛昀，李春晓，张月.2017年我院中药饮片处方的合理性分析[J].中国药物滥用防治杂志，2019，25（2）：93-95.
[3]梁邦就，植伟文，苏剑欣，等.某院住院患者中药饮片使用情况的调查分析[J].今日药学，2019，29（2）：124-126.
[4]魏晓炎，侯桂兰，周俐斐，等.PDCA循环法在提高中药处方质量方面的效果[J].中医药管理杂志，201
8，26（18）：44-46.
[5]梁恩政，马盛琴，张丽丽，等.PDCA循环法在降低ICU中心静脉置管（CVC）非计划性拔管率的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（21）：74-75.
[6]宋辉，王悦.PDCA循环法在降低术中急性压疮发生率的效果评价[J].护士进修杂志，2018，33（5）：449-451.
[7]卫生部. 三级综合医院评审标准实施细则：2011年版[S].北京：人民卫生出版社，2011.
[8]张毅，刘美欣，于雪.PDCA循环法在门诊药房调剂工作持续质量改进中的应用[J].天津药学，2016，28（4）：71-73.
[9]孙彦超，孟菲，李峥嵘，等.我院中药饮片处方专项点评及合理用药分析[J].中国民间疗法，2019，27（6）：75-77.
61 Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.10·医院药学·
第2天（5.30）：患者今晨体温38.0℃，咳中等量黄痰。静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠2 h后，颈部及下颌有轻微红皮疹，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用注射用头孢唑肟钠 3 g，每12小时1次，静脉滴注抗感染。细菌涂片（白细胞＞25/低倍镜，鳞状上皮细胞＜10/低倍镜 ）：少量革兰阴性杆菌。
第3天（5.31）：患者今晨体温38.5℃，咳嗽咳痰未见明显好转，咳中等量黄痰带血丝，血象正常，CRP 50.10 mg/L，PCT 0.30 ng/ml。
第4天（6.1）：患者体温正常，仍咳嗽，咳黄痰，下午4点左右开始腹痛、腹泻，每天大便3～4次，呈稀水样。肠蠕动增强，肠鸣音活跃，7～8次/分，予蒙脱石散6 g，每日3次。
第5天（6.2）：患者仍咳嗽，咳白痰。解稀水样黄便7次。予蒙脱石散3 g，每天3次止泻。
第6天（6.3）：患者咳嗽，咳痰症状好转。解稀水样黄便12次。大便涂片：革兰阳性球菌大量，偶见革兰阴性杆菌。考虑抗菌药物相关性腹泻。在临床药师的建议下，加用双歧杆菌三联活菌片1.0 g，每8小时1次。
第7天（6.5）：患者偶有咳嗽，咳白痰。解稀水样黄便5次。
第12天（6.9）：患者今晨体温38.4 ℃，患者咳嗽、咳痰加重。解稀水样黄便3次。复查血常规：白细胞10.13×109/L，中性粒细胞百分比67.3%。肺部CT：右下肺炎症，病灶较前稍扩大。细菌涂片（白细胞＞25/低倍镜，鳞状上皮细胞＜10/低倍镜 ）： 少量革兰阴性杆菌。予孟鲁司特钠片10 mg及酮替芬片1 mg，每晚一次口服。
第15天（6.12）：患者今晨体温37.8 ℃，咳少量白痰。解软黄大便3次。复查大便涂片：球-杆比20/8
0（正常），艰难梭菌毒素B试验（-）。停用双歧杆菌三联活菌片。
第18天（6.15）：患者体温正常3 d，轻微咳嗽，咳少许白痰，复查血常规：白细6.78×109/L，中性粒细胞百分比45.5%。患者家属要求出院。
2 分析与讨论
2.1患者腹泻的原因分析
患者CAP诊断明确入院，予哌拉西林他唑巴坦抗感染1 d，每天2次，出现皮疹，停药给予头孢唑肟钠＋左氧氟沙星，每天2次，联合抗感染，患者咳中等量黄痰带血丝，查痰涂片示少量革兰阴性杆菌。第4天出现腹泻，逐渐加重，予蒙脱石散止泻，每天3次，并未好转。考虑患者无不洁饮食，近期正在应用抗生素（先后用哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢唑肟钠、左氧氟沙星注射液），出现水样便、腹痛，腹泻次数大于3次/天，且大便涂片有菌失调，可以排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染原因所致的腹泻，根据卫生部《医院感染诊断标准（试行）》，该患者符合抗菌药相关性腹泻的诊断标准。抗菌药物相关性腹泻为较常见的药物不良反应，发病机制主要包括两方面：起初表现为正常菌失调；机会致病菌过度生长或代谢功能的转换[1]。由于抗生素直接作用于肠道黏膜扰乱正常肠道微生态环境[2]。比如本病例中头孢唑肟钠联合左氧氟沙星注射液不仅抑制和杀灭肠道厌氧菌，使菌比例失调，还可导致细菌对糖类代谢降低而使肠道内多糖发酵生成短链脂肪酸减少、未经发酵且不易吸收的多糖增
加，从而引起患者渗透性腹泻[3]。
2.2患者腹泻的方案分析
患者未明确腹泻病因前，予蒙脱石散，但因其对肠道菌的调节作用较差，故临床效果并不是十分显著。依据AAD原则，本应停用抗菌药物，但结合患者病情，由于其咳嗽咳痰症状并未明显好转，肺部感染是主要矛盾，故在症状未明显好转前，不宜停用抗菌药物，因此给予双歧杆菌三联活菌片口服以调节肠道菌[4]。由于患者发病机制可能与肠道菌失调有关，肠道的免疫功能被破坏，正由于肠道菌失调可造成肠黏膜屏障功能缺陷、肠道通透性增高[5]。抗生素相关性腹泻时，微生态制剂是一种常用的方法[6]。该胶囊的主要成分是双歧杆菌，属于三联活菌类型，双歧杆菌增加了，能平衡肠道菌，帮助肠黏膜形成正常的生物屏障，通过体液免疫与细胞免疫发挥作用[7]。阻碍致病菌的生长速度，有利于减少患者血液中的内毒素水平，提高肠道黏膜自然屏障的作用，改善肠道内的非免疫防御的功能，发挥药物的水平，将肠道内有害细菌彻底清除干净，起到了维护患者肠道生态平衡的作用[8]。病例中可见，调整用药2 d后，患者大便次数减少，腹泻好转，在患者发生腹泻11 d 后，大便恢复正常。
3 临床药师的建议和监护要点
3.1抗感染建议
患者多次合格痰涂片检测到少量革兰阴性杆菌，入院后哌拉西林钠他唑巴坦钠引起皮疹，换用头孢唑肟钠＋左氧氟沙星后致抗生素相关性腹泻。临床药师分析：β-内酰胺类酶抑制剂虽作为《中国获得性肺炎诊断和指南》（2016年版）的推荐药物，但患者发生皮疹，需要换药。而头孢唑肟钠属3代头孢，具有广谱抗菌作用，联合左氧氟沙星，对非典型病原体抗菌作用强。两药联合扩大了抗菌谱，能够覆盖该患者肺部感染可能的致病菌，在肺泡上皮细胞衬液中能达到有效的浓度，故选用头孢唑肟钠＋左氧氟沙星联合抗感染方案合理。
患者第4天出现腹泻，无不洁饮食，稀水样黄便，持续加重，临床给予蒙脱石散疗效不佳，依据AAD原则应停用抗菌药物，但结合患者病情，咳嗽咳痰症状并未明显好转，肺部感染是主要矛盾，故在症状未明显好转前，不宜停用抗菌药物，改用双歧杆菌三联活菌胶囊，后腹泻逐渐好转，大便恢复正常。但临床药师建议，继续监测头孢唑肟钠＋左氧氟沙星相关的变态反应等药品不良反应（ADR）。
3.2药学监护要点
第1～2天：每天监测患者的体温、咳嗽、咳痰及肺部干湿啰音情况，监测哌拉西林钠他唑巴坦钠相关的变态反应、胃肠道反应等ADR反应。
第3天：患者哌拉西林钠他唑巴坦钠发生皮疹的变态反应，结合患者病情，改用头孢唑肟钠＋左氧氟沙星注射液抗感染。监测头孢唑肟钠与左氧氟沙星相关的变态反应、胃肠道反应等ADR反应。
第4～6天：患者咳嗽咳痰等临床症状好转，监测患者腹泻的情况。临床药师对患者病情和用药情况进行综合评估，建议加用双歧杆菌三联活菌片，临床医生认同。
第12天：患者发热，最高腋温38.4℃，咳嗽、咳痰加重。复查血常规：白细胞10.13×109/L，中性粒细胞百分比67.3%。患者受凉引起症状加重，建议继续足疗程，同时监测头孢唑肟钠与左氧氟沙星相关的变态反应、胃肠道反应等ADR反应。
第15天、18天：监测患者临床症状好转，血常规、大便涂片恢复正常，抗感染、微生物有效，患者感染得到控制。
4小结
抗生素相关性腹泻是头孢类较为常见的不良反应，AAD是潜在的能够威胁患者生命的疾病，多为院内感染。AAD的患者中有抗生素联用的比例较高，这是因为抗生素的联合应用扩大了抗菌谱范围，更容易导致肠道菌失调。临床上应慎用及合理使用广谱抗生素，尽量缩短患者住院时间，早期发现并诊断
62中国处方药 第17卷 第10期·医院药学·
肿瘤患者化疗后常见的血液学毒性反应，包括白细胞、中性粒细胞、血小板或血红蛋白等含量不同程度的降低。其中以肿瘤化疗所致的血小板减少症（CIT）较为少见且恢复缓慢。CIT 会导致患者重要器官
出血，造成患者化疗药物剂量降低，甚至使疗程中断或延期，影响化疗效果。因此加强对这类患者的药学监护，分析出现血小板减少的原因及后续合理地使用药物，是临床药师的工作重点。现通过对1例经多次化疗后出现Ⅳ度血小板减少等血液学毒性反应的患者进行用药分析，为临床合理用药提供参考。
1 病例摘要
1.1病例介绍
患者，男，68岁，身高170 cm，体重62 kg，体表面积1.71 m2，PS评分1分，主诉“确诊胃癌晚期三年余，头晕、乏力一天”于2018年11月8日入院。患者因胃窦部胃壁增厚，胃癌可能；邻近脂肪侵润伴小淋巴结于2015年6月4日行手术，术后病理考虑胃腺癌转移，术中探及肿瘤腹腔转移，未行手术切除。后于2015年6月17日、7月13日行“多西他赛＋奥沙利铂”方案化疗2个周期，后因重度贫血和Ⅲ度血小板减少后于2015年8月8日～11月27日更换为“奥沙利铂＋替吉奥”方案化疗4个周期。后一直口服“替吉奥60 mg，bid”维持性化疗至2018年7月，期间定期复查病情稳定。2018年7月21日我院复查上腹部MRI示：肝脏多发强化灶，考虑转移性侵犯。肿瘤标志物较前升高，考虑病情进展，换用“雷替曲塞＋阿帕替尼”，遂行“雷替曲塞4 mg，q3w”化疗3个周期，并于2018年8月7起联合“阿帕替尼0.25 g po，qd”。2月前复查肿瘤指标CA199数值较前增高，且肝脏转移病灶较前增大，考虑病情进展，后方案更换为“脂质体紫杉醇＋奥沙利铂”方案化疗2个周期。化疗结束4 d后，患者11月7日起感头晕、乏力伴心慌不适，现为进一步再次入院。
1.2过程
患者11月8日入院后查血常规示：WBC 1.95×109/L、N% 46.5%、NEU 0.91×109/L、Hb 61.7 g/L、PLT 28.7×109/L。提示Ⅲ度粒细胞减少，Ⅲ度血小板减少，极重度贫血，考虑化疗后骨髓抑制。9日立即予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升粒细胞，药师建议用重组人血小板生成素（rhTPO）升血小板在效果与成本上更优，医师采纳。因患者血小板过低，辅以抑酸护胃防止应激性溃疡，并申请红细胞输注改善贫血症状，同时嘱患者卧床休息，注意保暖、避免受凉、进食软食。9日血常规提示Ⅳ度血小板减少，贫血症状加重，血红蛋白及血小板仍在下降期，粒细胞数值已较前有所上升。现上继续予以rhTPO升血小板、输注红细胞改善贫血症状等。医生预约血小板1 U，药师建议因患者暂未出现出血症状时不建议输注血小板，医师接受取消预约[1]。11日、13日复查血常规示三系数值均较前上升，患者诉头晕、乏力不适较前有改善，粒细胞虽已恢复为正
临床药师对化疗后出现Ⅳ度血小板减少症患者
全方位药学监护服务
王明月
（盐城市第三人民医院药学科，江苏盐城 224001）
【摘要】目的 探讨当患者化疗后出现Ⅳ度血小板减少等严重骨髓抑制时，临床药师如何进行科学的药学监护。方法 通过对患者进行不良反应发生的原因分析、用药选择的指导、后续复发及预防提醒和化疗方案的调整建议，为患者提供全方位的药学监护。结果 患者得到悉心，血小板等指标恢复正常。结论 临床药师针对患者化疗的并发症，围绕血小板减少来实施个体化的药学监护，可明显减轻血小板减少等带来的危害。
【关键词】 血小板减少症；化疗；临床药师；药学监护
Clinical pharmacist's comprehensive pharmaceutical care for patients with Ⅳ-level thrombocytopenia after multi-line chemotherapy WANG Ming-yue. Department of Pharmacy， Yancheng The third People’s Hospital， Jiangsu Yancheng 224001， China.
【Abstract】Objective To explore how clinical pharmacists conduct pharmaceutical care when patients have myelosuppression such as Ⅳ-degree thrombocytopenia after chemotherapy. Methods Clinical pharmacists provided patients with comprehensive pharmaceutical care through analysis of the causes of adverse reactions to patients， guidance of medication selection， follow-up recurrence and prevention reminders， and recommendations for adjusting the chemotherapy. Results The patient was treated carefully and the platelet values returned to normal. Conclusion Clinical pharmacists perfo
rm individualized pharmaceutical care around thrombocytopenia in response to complications of chemotherapy. This significantly reduces the harm of thrombocytopenia and so on.
【Key words】 Thrombocytopenia； Chemotherapy； Clinical pharmacists； Pharmaceutical care
AAD，从而降低患者病死率和医疗成本。在使用抗生素的同时及时使用微生态制剂，对预防AAD发生及缩短病程效果显著。临床药师也应深入临床，掌握患者病情、监测指标以及方案，加强药学监护，早期防范可能出现的不良反应，及时分析诱因，解决临床问题，为临床安全合理用药提供有力保障。
参考文献
[1] Elseviers MM， Van Camp Y， Nayaert S， et al. Prevalence and management of antibiotic associated diarrhea in general hospitals[J]. BMC Infect Dis， 2015， 15：129.
[2]张莉.71例抗生素相关性肠道菌失调分析.成都医药，2004，30（2）：85-86.
[3] Plummer S，Weaver MA， Harris JC. Clostridium difficile pilot study： effects of probiotic supplementation on the incidence of C-difficile diarrhoea[J]. Int Microbiol， 2004，7（1）：59-62.
[4]赵松，李文雄，陈惠德，等. 外科危重患者与抗生素相关性腹泻[J].中华医院感染学杂志，2001，11（3）：161-162.
[5]马晓宇，莫颖宁.抗生素相关性腹泻的中药新药研究探讨[J].中国医药导刊， 2014，（10）：1318-1319.
[6]金淑芳.抗生素相关性腹泻的发病机制及诊治原则[J].医学理论与实践， 2013，（23）： 3112-3115.
[7]杨云生，闵敏.抗生素相关性腹泻诊断与[J].中国实用内科杂志，2011，（6）：85-87.
[8]吕苏，张源波，周荣斌.抗生素相关性腹泻及预防[J].临床急诊杂志，2013，（5）：52-54.
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