1资料与方法
1.1资料来源：选取我院2018—2019年的中药饮片处方，每
月随机抽检5日处方，约106张。1.2
制定评价标准:《处方管理办法》[1]《医院处方点评管理规范(试行)》[2]《中药处方格式及书写规范》[3]《中华人民共和
国药典》(2020年版)[4]《中药饮片临床应用专家共识(第一版)》[5]。
1.3建立中药饮片处方点评办法：本文主要从处方书写规范
性、用药合理性等方面对中药饮片处方进行点评。不合理处方分为不规范、不适宜处方、超常处方。2结
果
2.1处方分析结果见表1。2.2不规范处方
·临床药学·
中药饮片处方2536张点评与分析
郭晓萍
DOI :10.11655/zgywylc2021.09.066
作者单位:032000介休，汾西矿业集团职工总医院药剂科
表12018—2019年中药饮片处方不合理类型统计
不合理处方分型不合理处方具体内容处方数占不合理处方的比例(%)
占抽查总处方数的比例(%)
不规范处方
中医辨证诊断书写不全10225.434.02特殊煎煮要求缺失4210.471.66服用方法书写不详细
133.240.51不适宜处方
用量不适宜12731.675.01用法不适宜102.490.39适应证不适宜81.990.31存在配伍禁忌
399.721.53超常处方
金额大102.490.39味数多
50
12.47
孟菲1.97
2.2.1中医辩证诊断不全：处方点评时发现诊断以症状或病
名代替中医证型如“食少”“不寐”等。
2.2.2
特殊煎煮脚注缺失：缺失较多的为需要后下的如苦杏
仁、钩藤、鱼腥草等中药；枇杷叶、五灵脂等需包煎的中药；琥珀需冲服。
2.2.3
服用方法书写不详细：开具处方后用法只以“每日一
剂，水煎服”作为用法,《中药饮片临床应用专家共识(第一版)》[5]建议处方用法应包含每日使用剂量、剂型、给药途径、服用要求等内容。
2.3不适宜处方2.
3.1用量不适宜：中药常用药诸如当归、炒白术、赤芍、炒
白芍、黄芪等存在使用剂量大而且频次高。
本次抽查的处方涉及药典记载有种8种见表2。2.3.2
用法不适宜：处方开具朱砂，虽然剂量符合规定，但朱砂现多入丸散药服，不宜入煎剂。
2.3.3
配伍禁忌：处方同时开具海藻、甘草；附子、半夏；有
“十八反”、“十九畏”配伍禁忌的中药。
2.3.4
适应证不适宜：处方诊断为风湿痹证，开具具有和解
少阳证的小柴胡汤加减；诊断肝肾不足证却开具具有利水渗湿，健脾安神功效的五苓散。2.4超常处方
抽取的2536张处方中，单张处方>26味药处方共50张
(占抽取处方数的1.97%)。
表2有毒中药超剂量
毒性中药毒典规定剂量(g )
处方用量(g )
吴茱萸小毒2~56~10白蒺藜小毒6~1015水蛭小毒1~36~10川楝子小毒5~1010~15蛇床子小毒3~1015~30苍耳子小毒3~1012~15山豆根有毒3~610~15细辛
小毒
1~3
5~10
抽取的2536张中药饮片处方中，单剂药平均金额35.61元，大于100元的有9张(占抽取处方数的0.35%)。
猿讨论
3.1不规范处方
《中药处方格式及书写规范》[3]中要求，中药饮片处方必须明确中医诊断，辨证或辨证辨病结合组方。中医诊断是中药师判定处方用药合理性的重要依据，医师书写诊断与用法不规范，会影响药师对处方的审核、调配及指导用药，为患者带来用药风险；脚注缺失会导致煎法失误，无法保证药效与安全；而正确的给药途径、正确的服用剂量、正确的给药时间都是保证药效的条件。
3.2不适宜处方
3.2.1用量不适宜合理的剂量是保证药效和避免毒性的重要环节：有毒中药和文献报道有肝肾毒性的中药饮片是关注的重点。吴茱萸中主要含有生物碱、苦味素、挥发油等成分，吴茱萸水提物、醇提物、挥发油等都会产生一定程度的肝损伤毒性[6]；山豆根的主要化学成分是以苦参碱和氧化苦参碱为代表的生物碱类成分其主要毒性表现为急性肝毒性、神经毒性和胃肠道反应[7]；苍耳子不良反应以头痛、头晕为主，苍术苷、羧基苍术苷为苍耳子主要的毒性成分，可引起多脏器损害，这其中又以肝肾损伤最为严重[
8]；水蛭过量严重者能引起胃肠出血、剧烈腹痛、血尿、昏迷[9]；川楝子可发生急性中毒性肝炎，出现转氨酶升高[10]；大剂量使用细辛可致呼性、肝肾毒性、遗传毒性等，并已明确其主要的致毒成分为黄樟醚和马兜铃酸[11]。所以有毒中药的使用需谨慎；常用中药剂量的加大亦有风险，例如黄芪中黄芪甲苷对CYP2C9、CYP3A4有明显抑制作用，若与西药中经此酶进行代谢的药物联用，尤其是特殊人，可能导致严重后果[12]。总之应根据患者的病情、年龄及体质等因素，严格掌握使用剂量，若必须超剂量使用，应由临床经验丰富、具有高级职称医师开具且双签字确保用药安全。
3.2.2配伍禁忌：附子与半夏的配伍属于十八反，尽管古籍《伤寒杂病论》、《千金方》中均有联合使用的记载，适用阴盛阳衰、寒痰湿阻的病机。考虑到潜在的医疗风险，处方必须有明确适应证，附子使用炮制品黑顺片先煎以减毒，半夏使用法半夏，法半夏由甘草和石灰水炮制而得，二者配伍可使毒性转为较小的单酯型生物碱；海藻与甘草配伍只运用于“梅核气”痰气不利方中，此类处方只限于我院获得“晋中名老中医”称号的医师开具并双签字以保证安全。
3.3超常处方
《中药饮片临床应用专家共识(第一版)》[5]中对中药饮片处方的药味数(每剂18味)和剂量(每剂总量不超300g)有规范要求。历代医家推崇“药少而精，功专力宏”的理念，味数多、剂量大必然处方金额大，既有用药安全的风险又缺乏用药经济性。建议组方严谨，避免药物滥用。
我院中药饮片处方还有待改进。为规范中药饮片处方，提高临床水平，药师不仅应掌握不断更新的中药毒理及配伍知识，还需与临床医师沟通交流，以保证合理用药，保障医疗安全。
参考文献
[1]卫生部.处方管理办法[S].2007⁃02⁃14.
[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].
2010⁃02⁃10.
[3]国家中医药管理局.关于印发中药处方格式及书写规范的通知
[S].2010⁃10⁃20.
[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国中
医药出版社,2020:1.
[5]曹俊岭，李学林，孟菲，巩颖.中药饮片临床应用专家共识(第一
版)[J].中国中药杂志2020,45(13):3238⁃3244.
[6]郑罗棋，惠慧，田港，等.基于网络药理学吴茱萸致肝毒性机制
研究[J].中草药,2020,51(2):419⁃425.
[7]王莉萍，张泽安.山豆根的毒性病理学研究进展[J].上海中医
药大学学报,2015,29(6):80⁃82.
[8]曾瑾，唐绍微，刘云华，等.苍耳子对正常大鼠重复给药的肝毒
性效应及其机制研究[J].中药药理与临床,2018,34(2):79⁃82 [9]刘贞丽，潘继富，董传海.水蛭的药理作用及临床应用[J].时珍
国医国药,2002,13(6):376⁃377.
[10]李振华，鞠建明，华俊磊，等.中药川楝子研究进展[J].中国实
验方剂学杂志,2015,21(1):219⁃223.
[11]宗时宇，刘洋，孙婷婷，等.细辛毒性及其控制方法研究进展
[J].中国药师,2020,23(5):942⁃945.
[12]曹俊玲，李国辉.中成药与西药临床合理联用研究[M].北京：北
京科学技术出版社,2017:1.
(收稿日期:2020⁃12⁃15)
发布评论