一
某年8月13日上午11时，家住某市城南区的李某出现发烧、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状而急诊入院。体检发现：体温39.5℃，腹部有压痛，大便为水样便，带有粘液。此后，居住其周围的一些居民因同样的症状体征入院就诊。到16日夜间12时，同辖区内共有59户，117学厨师人因相似的症状体征到医院住院或门诊观察。
1.医院门诊医生接到第一例病人时，首先根据临床症状可能会诊断为急性或病毒性胃肠炎待查收住入院。但当同一天接到数例相同症状体征的病人时，则应考虑食物中毒的可能。因此，对病人采取紧急处理的同时及时报告当地食品卫生监督检验所。
对病人的急救主要包括：
(1)急救：催吐、洗胃、清肠；
(2)对症：腹痛、腹泻；纠正酸中毒和电解质紊乱；抢救；
(3)特殊：一般不须应用抗菌药物。症状较重考虑为感染性食物中毒或侵袭性腹泻者，应及时选用抗菌药物，但对金黄葡萄球菌肠毒素引起的中毒一般不用抗生素，以补液、调节饮食为主。对肉毒毒素中毒应及早使用多价抗毒素血清。
2. 如果怀疑是食物中毒，应如何处理?
(1)对病人采取紧急处理的同时及时报告当地食品卫生监督检验所。包括：停止食用中毒食品；采取病人标本，以备送检；对病人的急救
(2)对中毒食品控制：保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；对中毒食品进行无害化处理或销毁
（3）对中毒场所采取的消毒处理
3. 按食物中毒的调查处理原则，你认为食物中毒的调查必须包括哪些工作?
必须开展现场卫生学和流行病学调查，包括对病人、同餐进食者的调查和对可疑食品加工现场的卫生学调查。
（了解中毒发生的时间、经过、中毒人数及严重程度，初步确定中毒的可疑餐次和食品。了解食品加工现场的工作人员健康状况、加工环节可能出现的原配料问题、加工场所卫生问题及违规操作问题。）
4. 要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是什么?
要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是要有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生医师进行评定。
5. 此事件是何种性质的食物中毒? 据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒?
是细菌性食物中毒，不能确诊。
6. 造成此食物中毒的原因是什么?
(1)马肉宰杀、储藏、销售过程易受细菌污染；（2）马肉高温下存放可使治病菌大量生长繁殖或产生毒素；（3）生熟马肉交叉污染
7. 对此类食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面?
（1）停止食用中毒食品。（2）采取病人标本以备送检。 （3 ）对病人的急救
8. 如何防止类似中毒事件的发生？（预防原则）
(1)加强食品卫生质量检查和监督管理,严格遵守牲畜屠宰前、屠宰中和屠宰后的卫生要求，防止污染。
（2）食品加工、储存和销售过程要严格遵守卫生制度，做好食具、容器和工具的消毒，避免生熟交叉污染；食品食用前充分加热以杀灭病原体和破坏毒素；在低温或通风阴凉处存放食品以控制细菌繁殖和毒素的形成。
（3）食品加工人员、医院、托幼机构人员和炊事员应认真执行就业前体检和录用后定期体检制度，应经常接受食品卫生教育，养成良好的个人卫生习惯。
二
某年夏季某日下午3时左右，某厂陆续发生以腹痛、呕吐、腹泻及发烧为主要症状的患者，
至夜间11时左右达到高峰，直至次日清晨7时才没有新的病例出现，发病人数共达120人。
患者中大部分最先出现腹部绞痛，随后发生恶心、呕吐、多为1~3次，个别患者在5次以上，继之发生频繁腹泻，多在1~8次，个别患者一昼夜达32次。大便为水样，伴有粘液和血液；半数病人发烧，体温37℃~39℃之间。
1. 若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么?
（1）对病人采取紧急处理，并及时报告当地的卫生行政部门和食品卫生监督检验所。包括中毒时间、地点、人数、发病经过和主要表现；波及范围，发展趋势，引起中毒的食品；已经采取的措施和需要解决的问题。
（2）立即封存可疑食品，针对原因进行现场处理。
2. 此时你能判断是食物中毒还是职业性中毒吗? 若要准确判断，还需要做哪些工作?
不能。需要进行现场卫生学调查和样品采样及实验室检验
3. 此事件是否为食物中毒，若是，其属何种性质的食物中毒?
食物中毒待查，属细菌性食物中毒
4. 是哪一餐引起的中毒? 导致中毒的食物可能是什么?
早餐，黄瓜和黄鱼
5. 引起此次食物中毒的主要原因有哪些?
（1）黄瓜未冲洗
（2）切过黄鱼的刀板
（3）黄瓜置于室温27℃~28℃的厨房内过夜
（4）次日早餐出售（未加工）
（5）黄瓜放在曾放过海蟹的筐内用水冲洗。
（6）炖黄鱼为前一日晚餐所剩
（7）盛过剩余黄鱼的盆曾盛过生鱼
（8）临用时曾用自来水冲洗片刻
（9）未能售出的黄鱼用盛过生鱼的盆盛置
（10）未能售出的黄鱼于27℃的室内过夜
（11）次日早餐厨师将鱼放入锅内加热不足10min，即取出售卖
总之，是食品的烹调加工和储存过程的问题
6. 对此类细菌性食物中毒病人，临床上应如何处理?
以对症为主，除重症患者外一般不需抗生素
7. 对该厂食堂应采取哪些措施来预防食物中毒的再次发生?
从防止污染、控制繁殖、杀灭病原菌三方面采取措施，具体如：……127页
职业病
案例三
某造纸厂因生产需要，必需修复已停产一个多月（正常生产时，纸浆只停放1d ~2d）的贮浆池，该池深度3m，直径3m，内存纸浆约2m深。工人检修抽浆泵，马达和管道完毕，即开泵抽取贮浆池的纸浆，几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。工人李××马上顺着铁梯子下到池内修理，突然摔倒在池内。张××认为李××是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。
1．看到连续两人突然昏倒在贮浆池内，你认为其可能原因是什么？
其可能原因是硫化氢中毒。
因为造纸过程中原料腐败可发酵出硫化氢，而该厂原料放了1个多月（正常只需1~2天）很有可能发酵出了硫化氢。
当硫化氢浓度高达900mg/m3以上时，可直接抑制呼吸中枢，导致呼吸心搏骤停，发生所谓的“电击型”死亡。和案例中的李某昏倒的情况很相似。
2．能产生“电击样死亡”的毒物有哪些？造纸厂贮浆池最常见的毒物是什么？还有哪些工种的工人接触该种毒物？
能产生“电击样死亡”的毒物有硫化氢，氰化氢。
造纸厂贮浆池最常见的毒物是硫化氢。
还有石油开采、提炼和加工的工人，从含硫矿石里提炼金属的工人，皮革鞣制的工人，接触硫化染料的工人，疏通下水道的工人等能接触该种毒物。
3．如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取那些紧急救援措施，防止人员继续伤亡？
1、迅速脱离现场，保持安静、卧床休息，严密观察病情变化。
2、对呼吸心搏骤停者立即进行心肺复苏，呼吸心跳恢复后应尽快进行高压氧疗，并积极给予对症和支持。
4．简述硫化氢的理化特性、硫化氢中毒的临床表现和中毒机制。
理化特性：硫化氢为无、易燃、具有腐败臭蛋味的气体。分子量为34.08，蒸汽比重1.19，沸点-60.7℃，易溶于水生成氢硫酸，也溶于乙醇、汽油和煤油。
临床表现：
（1）急性中毒：以中枢神经系统、眼和呼吸系统损害为主，轻者出现头痛、头晕、乏力、眼胀痛、畏光、恶心、呕吐咳嗽等症状。检查可见眼结膜充血，肺部呼吸音粗糙，可闻干啰音，X线胸片显示肺纹理增强。较重者还可出现胸闷、心悸、轻度意识障碍、视物模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡等，肺部可闻干性或湿性啰音。重症者可出现昏迷、肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭，最后因呼吸麻痹而死亡。当硫化氢浓度高达900mg/m3以上时，可直接抑制呼吸中枢，导致呼吸心搏骤停，发生所谓的“电击型”死亡。
（2）慢性影响：长期接触低浓度硫化氢可引起眼和呼吸道慢性炎症，甚至角膜糜烂或点状角膜炎。还可出现类神经征、中枢性自主神经功能紊乱。
中毒机制：硫化氢主要经呼吸道进入机体，硫化氢主要分布在脑、肝、肾、胰和小肠。大部分被氧化为无毒的硫酸盐和硫代硫酸盐，或甲基化生成低毒的甲硫醇和甲硫醚。其代谢产物主要随尿排出，一部分以硫化氢原形从呼气排出，硫化氢在体内无积蓄作用。硫化氢可抑制细胞呼吸酶的活性，与金属离子具有很强的亲和力。进入体内的硫化氢如未能及时被氧化解毒，则与氧化型细胞素转化酶中的三价铁离子结合，使之失去传递电子的能力，造成组织细胞缺氧导致“内窒息”。硫化氢还可与体内谷胱甘肽中的巯基结合，使谷胱甘肽失活，影响体内生物氧化过程，加重组织缺氧。
5．发生急性硫化氢中毒时，应采取那些急救措施？其中关键措施是什么？
（1）迅速脱离现场，保持安静、卧床休息，严密观察病情变化。
（2）积极防治脑水肿、肺水肿，早期、足量、短程使用肾上腺糖皮质激素，中度以上中毒应尽快进行高压氧。
（3）对呼吸心搏骤停者立即进行心肺复苏，呼吸心跳恢复后应尽快进行高压氧并积极给予对症和支持。
关键措施是
6．指出造成此次重大事故的经验教训，应采取什么措施防止此类事件的发生？
（一）根除毒物
1.用无毒或低毒物质代替有毒物质。
2.改善操作技术和生产设备。
3.实现生产过程的机械化、自动化和密闭化。
（二）降低毒物浓度
1.尽可能密闭生产，采取遥控或隔离的方法，减少人体接触。
2.注意好通风排毒，多装点排风装置。
（三）个人防护
工作时穿好防毒的物品，如防毒口罩、防毒面具等。
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