尊敬的患者先生/女士：
在接受医疗过程中，我们非常重视您的权益和合法利益。为了明确您与医疗机构之间的权利义务关系，特制定本《病人放弃医疗赔偿权声明书》（以下简称“声明书”），请您认真阅读、理解并签字确认。
我，患者（姓名）____________，性别________，身份证号码____________，系本人或（监护人姓名）____________的监护人，在我进行（手术/项目）___________的过程中，我已知悉并理解以下内容：
1. 我已详细了解与本次医疗行为相关的风险和可能出现的不良结果。我清楚地知晓，放弃医疗赔偿权将可能导致我自身承担由医疗行为引发的一切损失和不良后果。
2. 我已充分向医生或医疗机构咨询，并提出了对于本次医疗行为的疑问，且得到了满意的解答。我对本次医疗行为的目的、方法、风险等有了全面的了解，并理解相关措施的预期疗效。
基于我对上述事项的了解和考虑，我自愿放弃因医疗行为而产生的任何赔偿权利，包括但不限于医疗事故赔偿、医疗纠纷赔偿等。无论医疗结果如何，我将自行承担由此产生的一切风险和后果。
我声明，放弃医疗赔偿权系出于自愿，而非受到任何外部压力、胁迫或欺骗。
本声明书一式两份，我与医疗机构各持一份，自我签字确认之日起生效。医疗纠纷赔偿
患者（或监护人）签字：_________________ 日期：____________
医疗机构代表签字（加盖公章）：_________________ 日期：____________
(请咨询专业律师对此声明书进行审查后再行签署。)
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