医疗纠纷典型案例
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医疗纠纷典型案例
【简要案情】
患⼉钱某某，⽣于2007年10⽉18⽇，卒于2007年11⽉8⽇。
患⼉系孕35+4周在南京市⿎楼医院妇产科⾏剖宫产出⽣，⽣后反应差，呼吸促，由⿎楼医院转⼊南京市⼉童医院新⽣⼉内科，12天后恢复正常，10⽉30⽇因骶尾部畸胎瘤转⼊新⽣⼉外科，11⽉3⽇上午⾏畸胎瘤切除术，⼿术顺利，术后⽣命体征平稳。
11⽉4⽇上午8：30左右，主任查房后认为患⼉病情平稳，为暴露⼿术切⼝，将患⼉俯卧，并撤去⼼电监护和吸氧设备，患⼉就这样趴了近3个⼩时，中间没有医护⼈员查看;11：30左右，家属看到患⼉脸⾊发紫发青，急按铃叫来医护⼈员，将患⼉平卧，同时予以吸氧和⼼电监护;10分钟后患⼉⼝唇转红，但精神萎靡、⾯⾊⽋佳，下午即出现腹膨胀，呕吐黄⾊液体，X线诊为肠梗阻，被告考虑为新⽣⼉坏死性⼩肠结肠炎(NEC)，保守效果不好，患⼉病情逐渐加重，于11⽉8⽇因多脏器功能衰竭死亡。
2007年12⽉，死者⽗母委托笔者将南京市⼉童医院诉⾄法院，要求承担赔偿责任。
【诉辩意见】
1、患⽅认为，患⼉的新⽣⼉坏死性⼩肠结肠炎(NEC)系医疗过错⾏为所致，发⽣NEC后，医⽅未予⾜够重视，错过抢救时机，最终导致患者死亡。
2、医⽅认为，医疗⾏为符合诊疗常规，措施恰当，患⼉发⽣NEC与医疗⾏为⽆因果关系，不应承担责任。
【鉴定结论】
受南京市⿎楼区法院委托，南京市医学会于2008年7⽉出具了不属于医疗事故的鉴定结论，并分析认为：患⼉在骶尾部⼿术后出现缺氧表现与其基础疾病有关；患⼉发⽣NEC与其⾃⾝基础差(早产⼉、低体重⼉)、感染、⼿术创伤等因素有关；患⼉发⽣NEC后，医⽅对其内环境变化监测不⼒，与患⽅沟通不够充分。
原告对市级医疗事故鉴定结论不服，申请重新进⾏法医学司法鉴定。2008年10⽉，受法院委托，苏州⼤学司法鉴定所出具了法医司法鉴定结论：1、在发⽣NEC前，院⽅对患⼉监护不⼒存在过错;2、本例患⼉病情加重、死亡与其⾃⾝疾病条件有关，与院⽅医疗⾏为⽆直接因果关系，但远⽅的过错可能影响NE
C的发⽣和发展。
【医事法律评析】
⼀、苏州⼤学司法鉴定所“在发⽣NEC前，院⽅对患⼉监护不⼒”的鉴定结论是正确的，笔者作为代理⼈也予以认可
该鉴定分析说明已经指出“⾃2007-11-0409：00⾄14：00之间缺乏危重症护理记录，使患⼉发⽣缺氧的具体时间难以确定。即在发⽣NEC前，院⽅对患⼉监护不⼒”，这⼀过错具体表现有⼆：
(⼀)俯卧位护理不当
俯卧位对患⼉可能会产⽣以下影响：腹部受压影响腹式呼吸，⾯颈部受压可能导致呼吸道阻塞进⽽发⽣窒息；且因为这个时期的新⽣⼉还不能抬头、转头、翻⾝，尚⽆保护⾃⼰的能⼒，更容易发⽣意外窒息。
医疗纠纷赔偿
为避免发⽣窒息，⼀是采取正确的姿势和保护，如将患⼉头部偏向⼀侧，以棉⽓圈垫于头部，增加舒适感，双⼿向上垫于软枕上，为避免胸腹及关节部受压，需⽤空⼼软垫垫于前胸、⾻盆、髋部、膝和踝等关节处;⼆是专⼈陪护或者给予监护，各型监护仪均配有报警系统，医护⼈员可根据患⼉具体情况，设⽴报警阈值，以及时发现病情变化。
院⽅将患⼉俯卧3个⼩时，未采取保护措施，不当停监护⼜没有安排专⼈陪护，致使患⼉窒息未被及时发现，存在明确过错。
(⼆)违反⼀级护理的要求
患⼉当天的护理级别是⼀级护理，相应的护理要求是“密切观察病情变化，每30分钟巡视⼀次”(卫⽣部《医院⼯作制度》第33条“护理⼯作制度”)。
院⽅违反上述要求，近5⼩时没有巡视患⼉，同样致使缺氧没有被及时发现。
⽽缺氧与NEC的发⽣直接有关。
⼆、认可“院⽅的过错可能影响NEC的发⽣和发展”的司法鉴定结论，但院⽅对NEC的发⽣应承担主要责任
司法鉴定分析说明指出“NEC的病因和发病机制可能与早产⼉胃肠道功能不成熟、感染、肠粘膜缺⾎缺氧和摄⼊⾼渗溶液有关”，并认为本例患⼉系早产⼉、加之患有早产⼉肺炎，故NEC与其⾃⾝疾病条件有关，但缺氧窒息也是发⽣NEC的原因之⼀。
笔者对这⼀认定没有异议，但是对本例患⼉⽽⾔，笔者认为缺氧窒息应是发⽣NEC的主要原因，理由如下：
1、患⼉虽系早产，但是NEC发⽣在⽣后16天，此时的年龄已是38周，胃肠道的发育已达⾜⽉⼉的标准;
2、肠道感染表现为发热、呕吐、腹泻等症状。患⼉11⽉4⽇前体温正常，⽣命体征平稳，禁⾷⽆呕吐，⽆腹胀，⼩便有，尿量可(见11⽉4⽇9：30病程记录)故⽽不存在肠道感染的因素;
3、患⼉11⽉2⽇晚前⼀直是配⽅乳喂养(见⼗病区危重症护理记录单)，没有发⽣腹胀、呕吐，2⽇晚后禁⾷(见⼆病区⼀般护理记录单)，更不会有⾼渗乳、⾼渗溶液摄⼊史;
4、患⼉11⽉3⽇上午⼿术，⼿术满意，次⽇上午各项⽣命体征平稳，⽆呕吐、⽆腹泻，神志清楚，精神反应均可(见11⽉4⽇9：30病程记录)，故⼿术创伤对NEC的发⽣没有产⽣重⼤影响。
5、患⼉11⽉4⽇上午发⽣缺氧，下午即出现腹胀，从时间的关联性来看，窒息缺氧导致NEC的可能性更⼤。
三、被告尚存在市级鉴定已经明确认定的“患⼉NEC发⽣后，医⽅对其内环境变化监测不⼒”的过错，且与患⼉病情的加重以及死亡也应有⼀定的关系
(⼀)没有及时⾏摄⽚检查随访
NEC疾病初期及进展期每8⼩时⾏腹部X线检查，若腹部体征有明显改变应⽴即随访X线⽚(中华医学会编著《临床诊疗指南-⼩⼉内科分册》74页)。
院⽅在11⽉5⽇考虑NEC后，只有5⽇、6⽇、8⽇三次腹部⽴位⽚，对腹部病情的变化跟踪不及时。
(⼆)没有重视维持⾎容量
NEC重症患⼉要加强呼吸管理，要重视⾎容量维持，当PaO2及PaCO2正常⽽代酸不能纠正时，要考虑⾎容量不⾜(《临床诊疗指南-⼩⼉内科分册》75页)。
院⽅没有做过⼀次⾎⽓分析，对PaO2、PaCO2是否正常有⽆代酸均不了解，在11⽉7⽇出现⽆尿时，没有考虑低⾎容量的因素，仍给予速尿(临时医嘱单)，加重低⾎容量，促发多脏衰。
(三)对⼿术指征判断失误，错失⼿术良机
根据中国⼈民解放军总后勤部卫⽣部主编《⼿术学全集-⼩⼉外科⼿术学》，出现下列情形的应当⾏⼿术：1、合并肠梗阻，乃因肠管肥厚、⽔肿、僵硬致使肠内容物通过受限引起;2、腹壁红肿、发硬、腹肌紧张，常提⽰肠坏死;3、⾮⼿术过程中临床表现恶化，如嗜睡、体温不升、呼吸暂停、⼼动徐缓、休克、⾎⼩板进⾏性减少，多提⽰有肠坏死，应及早⼿术(114页)。
对照上述规范可见：
1、患⼉4⽇、5⽇、6⽇、8⽇四次腹部平⽚均提⽰肠梗阻，此为⼿术指征之⼀;
2、根据病程记录，11⽉4⽇、5⽇“腹胀明显、腹部静脉显露、腹肌紧”，6⽇“腹壁红”，7⽇“腹膨明显”，8⽇9：00“腹胀如⿎、腹壁红”、X线“腹壁致密膨隆”，此为⼿术指征之⼆;
3、⾎⼩板10⽉19⽇191×109，11⽉5⽇为155.40×109，6⽇为71.40×109，呈进⾏性下降，此为⼿术指征之三。
可见，患⼉具有明确的⼿术指征，院⽅应⾏⽽没有⾏⼿术⼲预，错失抢救时机，导致患⼉病情不可逆进展，死亡。
因此，被告的上述过错应是明确存在的，且与NEC的发展以及患者最终的死亡具有因果关系。
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