首都医科大学附属北京天坛医院与王连贵医疗损害责任纠纷二审民事判决书
【案由】民事  侵权责任纠纷  侵权责任纠纷  医疗损害责任纠纷 
【审理法院】北京市第二中级人民法院 
【审理法院】北京市第二中级人民法院 
【审结日期】2021.12.22 
【案件字号】(2021)京02民终16382号 
【审理程序】二审 
【审理法官】白松王军华刘慧慧 
【审理法官】白松王军华刘慧慧 
【文书类型】判决书 
【当事人】首都医科大学附属北京天坛医院;王连贵 
【当事人】首都医科大学附属北京天坛医院王连贵 
【当事人-个人】王连贵 
【当事人-公司】首都医科大学附属北京天坛医院 
【代理律师/律所】王凯戎北京市律理律师事务所;王家博北京至普律师事务所;贾艳芳北京至普律师事务所 
【代理律师/律所】王凯戎北京市律理律师事务所王家博北京至普律师事务所贾艳芳北京至普律师事务所 
【代理律师】王凯戎王家博贾艳芳 
【代理律所】北京市律理律师事务所北京至普律师事务所 
【法院级别】中级人民法院 
【终审结果】二审维持原判 
【原告】首都医科大学附属北京天坛医院 
【被告】王连贵 
【本院观点】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者因伤病至医院救治，经后，有可能痊愈，有可能好转，也有可能病情加重，原则上，在未经司法鉴定的情况下，不能以患者未经的状态就当然认定患者构成哪种明确的残疾状态和残疾等级。 
【权责关键词】代理过错鉴定意见新证据重新鉴定质证诉讼请求维持原判发回重审 
【指导案例标记】0 
【指导案例排序】0 
医疗纠纷赔偿【本院认为】本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，当事人就过错、因果关系举证困难的，可以申请进行司法鉴定。医疗损害司法鉴定是人民法院审理此类纠纷的重要证据，当
事人不能提供足以推翻该鉴定意见的证据的，法院对司法鉴定意见应当予以采纳。    一审审理中，法院已委托中正鉴定所就天坛医院对王连贵的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与王连贵损害结果之间是否存在因果关系，原因力大小以及王连贵伤残等级、护理期、误工期、营养期、残疾辅助器具、护理依赖程度、护理人数进行了鉴定。中正鉴定所依照相关程序进行鉴定后出具了司法鉴定意见书，且针对双方当事人提出的质疑，不仅予以书面回复，且应天坛医院要求，鉴定人出庭接受了质询，对天坛医院的异议予以答复。现天坛医院仍不同意鉴定意见，但并未就此提供充足的证据，本院对其所持异议无法采信，对司法鉴定意见书的证明效力予以采信。    根据司法鉴定意见书可以确认，天坛医院在对王连贵的诊疗过程中存在医疗过错，与王连贵的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要。一审法院综合考虑全案证据及本案实际情况，酌情确定天坛医院按照30%的比例对王连贵的各项合理损失予以赔偿并赔偿一定的精神损害抚慰金，是适当的。鉴于双方均认可一审法院判项中确定的具体赔偿金额并不存在计算问题，本院不再逐一审查。下面仅就天坛医院上诉提出的主要意见进行分析认定。    关于天坛医院上诉提出王连贵术前符合5级伤残，一审法院错误地判令其就王连贵目前1级伤残的损害后果承担全部赔偿责任的问题。本院认为，患者因伤病至医院救治，经后，有可能痊愈，有可能好转，也有可能病情加重，原
则上，在未经司法鉴定的情况下，不能以患者未经的状态就当然认定患者构成哪种明确的残疾状态和残疾等级。本案中，天坛医院在无司法鉴定机构鉴定的情况下，就认为王连贵术前构成5级伤残，并主张其仅就增加的残疾等级所造成的损失承担赔偿责任，明显依据不足，本院无法支持。同理，天坛医院上诉提出一审判决确认的护理费不当，理由也不能成立；其上诉提出王连贵术前已丧失劳动能力，亦缺乏依据，本院均不予采信。    关于王连贵的具体损失问题。王连贵就误工损失已提交银行账户流水，证实其术前一年以上工资收入情况，一审法院据此认定其本案主张的误工费基本合理，并无明显不当。有关残疾辅助器具费，司法鉴定意见书已有评价，一审法院按照鉴定意见列明的器具及使用年限，根据王连贵的具体主张核算残疾辅助器具费，也无不妥，天坛医院虽持有异议，但并未就其主张提供证据支持，故本院对其此项主张也无法支持。    综上所述，天坛医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 
【裁判结果】驳回上诉，维持原判。    二审案件受理费16694元，由首都医科大学附属北京天坛医院负担(已交纳)。    本判决为终审判决。 
【更新时间】2022-08-16 20:14:10 
【一审法院查明】一审法院认定事实：王连贵于2018年11月26日因手脚麻木6年就诊于天坛医院，诊断为：糖尿病性周围神经病；糖尿病；周围血管疾病；肢体麻木。给予肌电图、甲钴胺等处理，2019年3月25日在天坛医院就诊MRI提示：C3-4、C5-6椎间盘突出，C4-5椎间盘脱出；C4-5水平脊髓受压水肿。诊断：混合型颈椎病、糖尿病性周围神经病。2019年4月1日王连贵因四肢麻木伴乏力4月入住天坛医院，初步诊断：脊髓型颈椎病、不完全性瘫痪、脊髓变性、颈椎间盘脱出、颈椎黄韧带肥厚、2型糖尿病。入院后行相关检查，于2019年4月9日行C3-4、C4-5ACDF，术后患者四肢肌力弱，2019年4月16日行C4ACCF，术后进行高压氧及康复，2019年5月16日出院。出院日查体：双上肢肌力4级，双上肢肌张力正常，左侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力2级，踇背伸肌肌力1级，右侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌、踇背伸肌肌力1级，双下肢肌张力高。后王连贵至北京博爱医院住院康复。    一审审理中，经王连贵申请，法院委托中正鉴定所就天坛医院对王连贵的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与王连贵损害结果之间是否存在因果关系，原因力大小以及王连贵伤残等级、护理期、误工期、营养期、残疾辅助器具、护理依赖程度、护理人数进行鉴定。2020年12月21日，中正鉴定所作出《鉴定意见书》，分析说明部分记载：(二)对天坛医院诊疗行为的评价。1.关于告知义务的分析。审阅病历材料，医方为患者
实施手术前均签署了知情同意书，告知了相关风险，应视为医方尽到了告知义务，但是患者第一次手术后出现肌力下降的情况，未见医方与患者的病情告知及方案的告知，视为医方告知不充分。2.关于医方诊疗过程的分析。审阅病历材料，(1)患者2018年11月26日因手脚麻木开始在医方就诊……2019年4月1日患者病情加重入住医方……拟行手术，符合规范。(2)患者术后12:11回到病房，12：22查体就有双下肢肌力下降，应考虑到可能是血肿压迫脊髓，进行MRI检查，明确诊断后给予及时处理，但从病程记录中未见医生任何关于该情况的考虑，医嘱中进行了高压氧会诊及颈椎CT，CT检查软组织不如MRI，因此视为医方对患者术后会出现双下肢肌力下降的病情重视不足，检查措施不完善，未及时进行病因讨论分析。(3)患者术后第一天双上肢也出现肌力下降，医方已经考虑到可能存在脊髓压迫，经核磁检查后认为是脊髓膨胀后引起，进行了高压氧，没有考虑压迫、及时进行手术探查，脊髓压迫越早解除压迫，对脊髓恢复越好，因此视为医方对患者脊髓压迫未及时进行手术减压，存在不足。(4)患者第二次手术，医方切除了部分骨质及增厚的韧带，并清除了血块后，脊髓搏动良好，视为医方在第一次手术不彻底，止血不彻底，增加了脊髓损伤的风险。(5)术后医方一直积极进行高压氧、营养神经等，符合规范。(三)关于因果关系及参与度分析……鉴于被鉴定人有手术指征，且已经签字同意手术，同意手术就意味着同时愿意接受
相关风险，该风险也在手术同意书中进行了告知，患者术前已经出现肌力下降，如果不进行手术，迁延日久也可能出现瘫痪，但是医方上的不当仍需承担相应的责任……鉴定意见为：(一)天坛医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分。2.对患者术后出现双下肢肌力下降的病情重视不足，检查措施不完善，未及时进行病因讨论分析。3.对患者脊髓压迫未及时进行手术减压，存在不足。4.在第一次手术不彻底，止血不彻底，增加了脊髓损伤的风险。(二)医方上述医疗过错行为中的第1、2、3、4项与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。(三)王连贵目前情况的伤残等级属一级。(四)王连贵目前的伤残情况需完全护理依赖。(五)王连贵的护理期可考虑为长期护理。(六)王连贵的护理人数原则上为1人。(七)王连贵的营养期可考虑为自手术之日起至评残前一天止。(八)王连贵的误工期可考虑为自手术之日起至评残前一天止。(九)王连贵需要配套残疾辅助器具提高生存质量，因残疾辅助器具种类多、更新快、价格不一，并且需要结合被鉴定人的恢复情况综合判断，因此残疾辅助器具的使用建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的方案为准。本所建议：普通轮椅，使用3年；防褥疮坐垫，使用2年；防褥疮床垫，使用3年；护理床，使用7年；一次性导尿包，每月最高支付限额1440元；一次性尿垫(配合开塞露使用)，
每月最高支付限额750元。王连贵支付本案鉴定费23450元。    经质证，双方均对《鉴定意见书》提出异议。针对王连贵的异议，中正鉴定所书面答复后，王连贵未再提出异议，亦未申请鉴定人出庭接受质询。针对天坛医院的异议，中正鉴定所书面答复如下：对于天坛医院的“知情同意完善，且进行了个性化告知”“鉴定认为病情重视不足、检查措施不完善，未及时进行手术减压没有事实依据”的质询，在鉴定意见书中均有阐述。对“鉴定认为第一次手术不彻底、止血不彻底没有事实依据”的质询，答复：医方二次手术记录记载：切除C4椎体中央宽约0.5cm骨质，直达后纵韧带，打开后纵韧带可见后纵韧带增厚，后方少量积血。彻底切除增厚后纵韧带并去除少量血块后，可见脊髓搏动良好，由此反应如果第一次手术彻底，就不需要第二次再次切除增厚的韧带等。因此视为医方第一次手术不彻底，止血不彻底。对“鉴定没有考虑患者长期患有2型糖尿病的特殊体质”的质询，答复：鉴定充分考虑这一事实，因此也并没有要求医方承担全部的责任。对“术后积极且有效”的质询，答复：在鉴定意见书中已经肯定了医方术后积极的问题。随后，天坛医院申请鉴定人出庭接受质询。中正鉴定所指派鉴定人针对天坛医院的质询当庭予以答复。    关于王连贵主张的各项诉讼请求，一审法院依据王连贵提交的证据查明如下：1.医疗费。王连贵提供医疗费票据证明其支出92650.5元；天坛医院对其中病历复印费不予认可，对其他医疗费票据不持异议。2.住院伙
食补助费。王连贵主张在天坛医院住院45天，在博爱医院住院211天，按照北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算，并有住院病历佐证。3.营养费。王连贵依据鉴定意见，按照100元/天主张621天营养费。4.护理费。王连贵主张2019年4月10日至12月12日由护工护理，支出护工费88090元，并提交收据、支付截图、委托协议书佐证。天坛医院因没有护理费发票、支付系截图及委托协议没有截至日期对上述费用不予认可。王连贵另依据鉴定意见，按照2019年北京市居民服务业年平均工资84907元主张20年1人护理费用。5.误工费。王连贵依据鉴定意见，按照月收入5500元计算621天误工费，并提交2017年10月至2021年3月的银行流水佐证。天坛医院认为王连贵未提供误工证明，且在入院之前就构成伤残，本身会发生误工，对误工损失不予认可。6.交通费。其中救护车费用222元，王连贵另依据打车软件酌情主张交通费20480元。7.残疾辅助器具费。王连贵主张购买轮椅、康复用健身垫支出15906.6元，并提交收据、淘宝订单截图佐证；王连贵另依据鉴定意见，参照同类产品淘宝售卖价格，酌情主张680226.6元。天坛医院因没有发票对上述费用均不予认可。8.残疾赔偿金。王连贵按照2020年北京城镇居民人均可支配收入主张20年残疾赔偿金1512040元。