一次性医疗赔偿协议
甲方：
患者，女, 岁，身份证号：                              ，因“牙髓炎”到我院口腔科诊治，由于患者“牙髓炎”患病时间长，导致难度大，经我院后患者仍感疼痛而放弃，之后自行到其他医院诊治具体不详，现患者以“牙床穿孔”为由向我院索赔，患者决绝走医疗事故鉴定，医疗纠纷司法处理程序，我院本着发扬人道主义精神，双方本着平等友好协商的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币
元整￥元.
二、乙方放弃走医疗事故鉴定，医疗纠纷司法处理程序.
三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利.
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，不存在欺诈、胁迫情形，是双方真实意思表示.
五、本协议签订时，甲方即向乙方一次性付清赔偿款；
六、本协议为一次性终结处理协议，协议一经签订，即对双方产生拘束力，任何一方不得反悔
七、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，具同等效力.
八、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效.
医疗纠纷赔偿甲方：盖章
乙方：
日期：年月日