三级医院创“三甲”实施方案
        　 
　**市中医院
  “三甲”创建工作百日奋战实施方案
　各科室：
  为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定百日奋战实施方案。
  一、指导思想
　以《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。
  二、目标任务
　按照“一个月建设，一个月整改，一个月完善”的百日奋战规划，争取用一百天的时间，通过省中医管理局三级甲等医院的评审。通过三甲中医医院的创建和达标过程，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
  三、活动内容
　三级甲等中医医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：
  （一）明确主体责任、实施责任追究。坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制，明确各自工作职责，签订目标责任状，
　并实施责任追究。各部门、科室要高度重视，组织全科人员认真学习《评审标准与细则》，针对标准进行自查自评，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争各项条款达标，凡是不该丢的分，一分也不能丢。对不负责任、不认真工作，在评审过程中设制障碍，影响医院评审整体工作的科室和个人，将视情节轻重，按《**市中医院三甲医院评审
奖惩办法》进行奖罚，同时也将作为科室第一责任人任职和全院职工晋升、评先的重要依据。
  （二）狠抓持续改进、确保核心指标。重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、以及“治未病”等方面；持续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。22项评审核心指标为评审中否决项。相关部门、科室必须全力以赴，确保核心指标达标。根据《三级中医医院评审标准实施细则》和要求，三级甲等中医医院应满足以下条件：1、总分≥900分；2、第一部分《中医药服务能力》每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分《综合服务能力》得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。
  （三）完善资料准备、实施督查考核。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许推诿和拖延。医院将创建工作纳入绩效考核，把创建工作的各个阶段都做为一项重要内容进行考核。对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋，将严格实行责任追究，也将作为全院干部职工晋级、晋职、评先、奖励的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人，将予以全院表彰和奖励。
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　四、组织保证
　（一）成立“三甲”创建工作领导小组
　组  长：***
　副组长：*** （牵头负责）
  成  员：***  **  **   ***   ***   ** **   ***  **   ***   **   **   
　成立创建办公室，***任办主任，实行责任分工负责制。
田组词　（二）具体分工安排
   
　重点工作
　牵头领导
　牵头部门
　主要配合部门
　第一部分
　中医药服务功能
　一、发挥中医药特优势的措施
　**
　党政办
　党政办、医务部、科教科、人事科、财务部、药务科、全质办
　二、队伍建设
　***
　人事科
　人事科、医务部、科教科、护理部、药务科、党政办、
　三、临床科室建设
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　医务部
　医务部、护理部、科教科、质控科、药务科、
　门诊部、人事科、
　设备科、统计室
　信息科、宣传科及各临床科室
　四、重点专科建设
　***
　医务部
　针灸推拿科、肛肠科、心病科、骨一科、骨二科、烧伤科、中医经典科、科教科、质控科、人事科、设备科、财务部、
　党政办、药务科
　五、中药药事管理
　***
　药务科
　药务科、大药房、人事科、
　科教科
　六、中医护理
　***
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　党政办、护理部、人事科及各临床科室
　七、文化建设
　**
　党政办
　党政办、社会部、医务部、各临床科室、窗口部门
　八、“治未病”服务
　**
　体检中心
　体检中心
　一、基本要求和医院服务
　**
　党政办
　党政办、纪检办、医务部、科教科、人事科、后勤、门诊部、院感科、保卫科、社会部、财务部、护理部、质控科、医保农合、药务科、医技科室
　第二部分
　综合服务能力
　二、患者安全
　***
　医务部
　医务部、护理部、质控科、医技科室、各临床科室、
　三、医疗质量
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　医务部
　医务部、质控科、药务科、护理部、院感科、全质办、
　检验科、病理科、
　保卫科、人事科、
　放射、核磁、B超、CT、心电图、手术室、麻醉科、输血科、ICU、设备科、信息科、病案室、供应室
　四、药事管理
　***
　药务科
　药务科、大药房（临床药学室）、
　五、护理质量管理
　***
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　各临床科室
　六、医院管理
　**
　党政办
　党政办、医务部、护理部、人事科、信息科、财务部、设备科、工会、质控科、纪检办、门诊部、社会部
　（三）核心指标工作任务★
    1. 科室综合考核目标中有发挥中医药特优势和提高中医临床疗效的相关指标。
      2．中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执
业医师总数的比例≥60%。
      3．医院和临床科室命名符合规定，不得有神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三
　……，不得出现其他命名。
  4．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特，诊疗方案基本要素齐全。   
　5．非药物中医技术人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
      6．门诊处方中，中药（饮片、中成药、院内制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
       7．重点专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨一科、骨二科、烧伤科）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中
医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。