专家纵论两产妇引发的“拒绝签字”事件
作者：王光跃
来源：《中国医药科学》2011年第01期
        尽管已经过去3年多了，但2007年11月发生在北京朝阳医院京西院区的“丈夫拒绝签字，产妇母子双亡”事件，至今还未从人们记忆中淡去；不幸的是，2010年12月，暨南大学附属第一医院再次上演“拒签”事件。不同的是，这次是丈夫同意手术，拒签的却是“坚持要自己生”的产妇，但医院坚持行使医生处置权，强行为其实施了剖宫产。在此事件中，暴露出了病人的签字权与医生的处置权的冲突焦点。针对这一问题，多数人对医院的做法表示理解，但也有人表示质疑。
        相隔3年的两个医疗事件背后，实际上潜藏着医务人员与患者以及患者家属之间的诸多责任、权利，乃至于法律问题。对此，本刊编辑约请长期从事医疗卫生法律工作的专家，分别从不同的角度，坦陈自己的观点。
       
        王建东（首都医科大学附属妇产科医院医务处处长）
        近期广州发生的孕妇拒绝签字同意手术事件又引起了大家的关注。卫生部已经表示，医务人员在患者生命垂危的情况下，征得患者家属同意，采取紧急措施，实施手术，是对患者生命权的充分尊重，履行了医务人员的义务，也是医务人员的职业操守和职业道德，符合法律精神；并对冒着风险强行剖宫产的医生的行为给予肯定,也为广大医务工作者增强了信心。而3年前发生在北京的“拒签字致产妇死亡”事件，性质则与此不同。当时是在孕妇昏迷的情况下，胎儿的父亲签署了“坚持用药，坚持不做剖腹手术，后果自负”的意见。医务人员只能按照有关法律法规的要求，尊重家属意见。但如果在孕妇清醒状态下是否可以只征求家属意见呢？如果患者本人签字明确表示不同意医生的处理意见，而家属同意，医生该怎么办？在现行法律环境下，这些问题仍然让医务人员比较困惑。从这一点来说，相关法律法规还需要进一步完善。
       
        魏亮瑜（北京医院医患关系办公室主任）
        这两个案例其实体现的是患者的知情同意权及医师的诊疗权这两方面的问题。知情同意权实际上是随着人类或者说患者的权利慢慢发展来的，也是与生俱来的。这个权利的概念是
由美国学者提出的，是从国外舶来的患者的一种自我决定权。这个权利的根本目的其实就是为了保护患者的生命权，更好地保护患者的健康和生命。
        生命权首先是第一位的，生命权都没有了，知情同意权还有什么意义？当然，有些时候在某些方面也有特例，如患者从信仰、宗教等角度明确作出意思表示，明知某行为会对生命造成损害或使生命消逝，但自己就要这么办——比如自杀这种行为。我们平时一直讲，自杀是对家庭不负责任、对社会不负责任，是应当受到谴责的行为，但自杀并不违法。它是本人对自己身体、生命的处置。又如基于某种宗教信仰的某位患者坚持不输血，其血素都掉到1.5g了，不输血就要死亡，但按照他们的宗教观念，输了别人的血就不能升天堂，这时候患者的心理负担会使患者生不如死。宗教因素应该算是特例，一般情况下，生命权还是应该摆在第一位的。
        再说一下知情同意权的根本目的。就我们要讨论的这两个案例而言，我觉得这两个事件都有其偶然性，但是也都有其代表性。我个人认为，在这两个案例中，院方在法律层面上是没有责任的，都是合法合理的。有很多人认为“李丽云案曝霍思燕二胎”医院的做法合法而不合理，“广州产妇案”医院的做法合理而不合法。但我认为，在这两个案子中，医院的做法、举措都是合法合
理的。先说“李丽云案”：患者入院后，医务人员与患者本人进行沟通，患者在清醒状态下作出了明确的意思表示——拒绝剖宫产；同时把决定的权利授予她“丈夫”，最后要听从“丈夫”的，自己也认为“丈夫”能对她负责任。从法律行为上，这是一种授权；接下来，医生尊重患者的知情同意权，努力与能代表患者意志的被授权人沟通，但患者“丈夫”作出了明确拒绝医生建议的意思表示。医生知道他的这种决定完全有悖于医学常理并危及患者生命时，又继续努力和他沟通，继续尽告知义务，但其仍坚持自己的观点，而且采取积极的行为去对抗医院所要采取的合理措施。
        “李丽云案”发生后，许多学者建议给予医生“强制医疗”的权利，但我认为，法律不能赋予医务人员这种权利。如果给予医务人员现有法律以外的强制医疗权（如对强制戒毒、烈性传染病），这将是一场灾难。因为这就相当于把患者的生命权都压在了医生的道德层面上。试想，与患者比较亲近的关系如配偶、父母、子女等人，万一他们都不为患者本人着想时，你能去要求一个跟他没有任何血缘和亲情关系的人吗？这显然是不现实的。如果这样的话，患者的知情同意决定权又有何意义呢？医院是不需要也不能拥有这种强制干预权的。医务人员在面对患者时，要做的是尽到自己的合理诊疗义务和告知义务。在“李丽云案”中，医院和医务人员完全尽到了这两项义务，在医院最后准备实施剖宫产手术时，产妇的“丈夫”拒绝并
采取积极对抗的方式进行阻挡，医院此时已经穷尽了所有的努力，所以说医院是没有责任的。
        对比“李丽云案”，很多人认为“广州产妇案”有问题。我认为“广州产妇案”医院也是没有问题的。因为在当时，产妇本人坚持自己自然分娩，拒绝做剖宫产术。我的观点是，产妇虽然不是病人，但其生理状态还是有异于正常人的。广州那名产妇在知道自己的胎儿可能已经死亡、同时又在分娩过程这种“非常状态”下，肯定不属于具有完全正常理智的人。当时医生意识到产妇作出的是一个不符合生命常理、常规的决定，所以才去和家属沟通。对此，我的观点是：有些时候我们在处理问题时，不仅仅是患者个人的问题，还牵涉到与患者有密切关系的人,如近亲属等，所以常常叫作“患方”。患者本身在身处疾病状态时，不是一个我们平时所讲的“完全正常状态”的人，所以这时医疗机构才需要跟患者的近亲属沟通，因为这时配偶比患者在心理上应该更正常、理智，充分了解情况后作出了有利于患者的决定。医疗机构根据配偶的正确决定实施了剖宫产术，这是合法合理的，因此院方不应该承担责任。
        不管怎么说，知情同意权是个世界性难题，不仅仅在中国，在很多发达国家也同样会碰到许多问题。国外有很多值得我们借鉴的做法。对我们而言，现在最关键的是应该由权威部门来制定相应的对策、准则，以后我们碰到类似问题知道怎么去做，这是十分迫切的问题。
        总之，解决患者知情同意权和医师的诊疗权之间的矛盾的根本方法，是医患之间建立信任关系。患者相信诊断并积极配合；医生增强信心，提高诊疗效率，提供优质服务。由此，才能构建真正和谐的医患关系！
        我想从民法理论的紧急避险原则，去分析北京朝阳医院与暨大一院孕妇手术签字之争议，让医院方能够对该理论或原则有所了解，以使医务工作者了解此类状况下的相关法律责任。
        首先，我想谈一下此类情形下的孕产妇医疗救治行为适用民法理论之“紧急避险原则”。
        《医疗事故处理条例》第三十三条第一款规定：“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的”，不属于医疗事故。本条规定采用了民法理论中的紧急避险原则，是对紧急状态下救治患者但发生了不良后果的紧急医疗行为，不应当承担民事侵权责任的抗辩事由。《民法通则》第一百二十九条还规定：“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担民事责任。如果险情是由自然原因引起的，紧急避险人不承担民事责任或者承担适当的民事责任。”《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第一百五十六条也规定：“因紧急避险造成他人损害的，如果险情是由自然原因引起
的，行为人采取的措施又无不当，则行为人不承担民事责任。”
       
        紧急避险是指为了使公共利益、本人或他人的人身、财产或其他合法权益免受正在发生的危险，不得已而采取的损害他人一定利益的救险行为。紧急避险是为保全较大利益而损害较小利益的一种救险措施，是法律赋予公民的权利。行为人对因救险而造成的损害不承担或承担适当的民事责任。构成紧急避险必须具备三个条件：一是危险必须是正在发生的、客观存在的，如不采取紧急措施则可能造成更大的损害；二是避险行为必须是在不得已的情况下实施的。所谓“不得已”，是指如不采取此种可能损害某种利益的避险行为则再无其他措施可以避险；三是避险措施不能超过必要的限度，即由避险行为造成的损害应当小于危险造成的损害，所要保全的利益应当大于损害的利益。
        在医疗活动中，紧急避险在对紧急状态下救治患者发生的医疗争议而言，上述三个条件是医疗行为人的免责要件，但仍要注意四个方面的问题：一是患者确实病情紧急，存在生命危险，必须紧急救治；二是采取的紧急救治措施可能给患者造成其他损害，但此种救治措施是迫不得已、别无选择的；三是如果患者的病情紧急状态尚未发生或已经消除，或虽然还有
危险，但此种危险不足以对患者的生命权、健康权造成更大损害，则紧急避险不构成抗辩事由；四是防止超限度避险。民法理论一般认为，人身价值大于财产价值，那么，就紧急救治的医疗行为而言，患者的生命权大于健康权。生命的救治应当永远视为最必须和最首要的。在健康权中，患者的重要器官、组织的保全大于对一般器官、组织的保全。
        依照《民法通则》第一百二十九条“因紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的民事责任”的有关规定，以紧急避险作为抗辩事由的，仍有可能承担民事侵权责任及必要的赔偿。通常情况下，民事法律规定了险情由人为原因引起的，则引起险情的发生人承担赔偿责任；险情由自然原因引起的，避险人不承担赔偿责任。但对于避险措施不当或实施超限度避险行为且造成不应有损害的，避险行为人要承担适当的民事赔偿责任。所谓“适当的民事赔偿”，是指避险行为人因措施不当或超限度避险而对受害人扩大的损害部分实施赔偿，而不是对避险行为所造成的全部损害承担全部赔偿责任。就医疗紧急救治而言，如果患者出现的病情紧急状态是由于医务人员诊疗措施不当所致的，则医务人员作为引起险情的发生人应当承担民事赔偿责任；如果患者的病情紧急是由于自身的疾病自然转归或其他外力作用所致，医务人员因施行紧急救治造成了患者其他损害时，实施救治的行为人则不承担其他损害的民事赔偿；但当救治中因措施不当扩大了患者已
有的损害或引起了其他损害时，则医疗行为人要承担适当的民事赔偿。
        搞清楚相关的民法法理，我们再反观所要讨论的北京、广州这两起孕产妇医疗救治过程中的法律程序及相关问题。