肛瘘是肛肠科常见病，发病率仅次于痔疮及肛裂，多发生于20~60岁人，男女比例约为2:1，肛周脓肿和肛瘘是疾病的不同阶段，大约30%~70%的脓肿同时伴有瘘管，肛周脓肿若未行根治，大约在数月或数年后有三分之一会进展为肛瘘[1-2]，肛瘘同时也是外科的疑难疾病，特别是高位肛瘘、复杂性肛瘘，对临床医生具有一定的挑战性。在肛瘘的过程中，为追求根治切除过多病灶容易影响肛门括约功能，所以临床诊疗过程手术常常困惑于如何平衡肛门括约功能与病灶的去除。陈民藩教授是全国名老中医、享受国务院特殊津贴的专家，在其从事肛肠教研及临床工
陈民藩教授论治肛瘘经验
王菁1汪昭楚2钟凌燕2石荣1▲
1.福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建福州350003;
2.福建中医药大学研究生院，福建福州350122
[摘要]肛瘘是肛肠科的常见病、疑难病，特别是高位肛瘘、复杂性肛瘘，对外科医生具有一定的挑战性。肛瘘手术常常困惑于如何平衡肛门括约功能与病灶的去除。陈民藩教授在其60余年的肛肠科教研及临床工作中，形成了对肛瘘诊疗及防治等方面独到的见解，总结出了完整的思想体系。陈教授认为肛瘘病因病机多责于湿热下注，故肛瘘辨证多从湿热入手。肛瘘的应内治与外治并重，内治辨证，外治辨病。针对
大多数湿热体质患者，陈教授在二妙散的基础上加减，创造了黄术合剂、清毒饮、清肛饮等效验方，具有清热利湿、凉血解毒、消肿止痛等作用，并研制出消炎生肌膏等外用膏剂。在肛瘘手术方面，陈教授提出“存体寡损”的思想，即注重对肛门形态的保护以及行精细的手术以减少创伤，利用特挂线结合留皮桥，实现“存功能保形态”的中医微创理念。
[关键词]陈民藩；辨证论治；肛瘘；经验
[中图分类号]R266[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2021)1(b)-0136-04 Experience of professor Chen Min-fan in treatment of anal fistula
WANG Jing1WANG Zhao-chu2ZHONG Ling-yan2SHI Rong1▲
1.Department of Proctology,the People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fu⁃jian Province,Fuzhou350003,China;
2.Graduate School,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Province,Fuzhou350122,China
[Abstract]Anal fistula is common and difficult disease in anorectal department,especially high-grade fistula and com⁃plicated fistula,which is challenging for surgeons.Surgery is often confused about how
to balance the anal sphincter function with the removal of the lesion.In his more than60years of teaching,research and clinical work in anorectal department,Professor Chen Min-fan has unique insights on the diagnosis and treatment and prevention of anal fistula, and summarized a complete ideological system.Professor Chen believes that anal fistula from the etiology of the mech⁃anism more blamed on Damp-Heat,so anal fistula identification is mostly from Damp-Heat.The treatment of anal fis⁃tula should focus on both internal and external treatment,internal treatment to identify the evidence,external treatment to identify the disease.For the majority of patients with dampness and heat,Professor Chen added and subtracted on the basis of Er Miaosan,creating effective prescriptions such as Yellow White Mixture,Qing Toxin Drink and Qing Anus Drink.It has been found to have the effect of clearing heat and dampness,cooling blood and detoxification,re⁃ducing swelling and pain,and has developed anti-inflammatory ointment for external use.In terms of surgical treat⁃ment,Professor Chen Minfan put forward the idea of“saving the body with little loss”in the surgery of anal fistula, that is,focusing on the protection of anal morphology.The minimally invasive traditional chinese medicine concept of “preserving function and preserving shape”is realized by the combination of the characteristic hanging thread and skin-retention bridge.
[Key words]Chen Min-fan;Syndrome differentiation and treatment;Anal fistula;Experience
[基金项目]国家中医药管理局关于公布第六批全国老中医
药专家学术经验继承工作指导老师及继承人名单的通知
(国中医药人教发[2017]29号)
[作者简介]王菁(1979-)，男，副主任医师，福建莆田仙游
人，硕士研究生导师，主要从事肛肠病中西医结合研究
▲通讯作者：石荣(1964-)，男，福建福州人，本科，主任医师,
硕士研究生导师
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作的60余年中，不断累积经验、丰富理论，对于各类肛肠疾病总结出了完整的思想体系，其中对于肛瘘的
诊治具有很大特，对肛瘘的诊疗及防治等方面均有
独到的见解，现对陈教授的肛瘘诊疗经验进行分享。1病因病机
肛瘘，中医称为“肛漏”，是直肠肛管与体表相通
的病理管道，以反复不愈的肛旁肿痛、溢脓、瘙痒为主
要表现，有时还伴有神疲乏力、潮热盗汗、口干心烦等
症状[3]。陈民藩教授认为肛漏在病因病机上多责于湿热下注，正如《疡科心得集》中说到:“盖肛门为足太阳
膀胱经所主，是经为湿热所聚之腑，此处生痈，每由于
酒中伤，湿浊不化，气不流行者多。”[4]，这表明人常因为饮食不节等原因，致湿热内生，而湿性趋下，携热下注于直肠肛门，热盛肉腐而生肛痈，肛痈反复破溃不愈，继发形成了肛漏，火热之邪易致疮痈、湿性粘滞易生黏脓与肛漏的症状相符。因此，陈老对于肛漏多从湿热辨证，并对湿热型肛瘘的进行了大量的研究创新及归纳总结。
2
陈民藩教授认为肛瘘的应内治与外治并重,
内治辨证，外治辨病。针对多数患者的湿热体质，陈老
在二妙散的基础上加减，创造黄术合剂、清毒饮、清肛
饮等效验方，有清热利湿、凉血解毒、消肿止痛等作
用，常用到鬼针草、土茯苓、白鲜皮、牡丹皮、黄柏、地
榆、白芷、黄芪等药物。同时陈老重视顾护脾胃之气,
湿热下注的药物性味多苦寒，苦寒则易伤胃，因
此在清热利湿的同时常配伍白术、苍术等能够健脾益
气的药物，使祛邪不忘扶正的思想贯穿始终。此为治
疗大纲，但内治仍以辩证为主，若是虚寒的患者，则另
方。近年来，有系统评价显示口服中药对于促进
肛瘘术后的创面愈合疗效确切，而研究中出现频率最
高的也是白术、茯苓、薏苡仁、黄芪等能够补气健脾、
清热利湿的药物[5]。外治多以辨病为主，不论术前或术后的肛瘘患者，多因局部炎症而苦于渗液、疼痛等症状，陈教授将中医药理论与现代医学研究相结合，研制出消炎生肌膏等药物，针对肛瘘患者的局部症状一并治之，在临床上效果显著并且广为传播。
肛瘘的根治仍以手术为主，陈民藩教授对肛瘘的
手术提出“存体寡损”的思想，即注重对肛门形态的保
护以及行精细的手术减少创伤。特别对于一些复杂的
肛瘘，常有多次手术史，肛门功能差，括约肌损伤严
重，应在术前做好肛门测压、MRI、CT或超声等检查,
对肛门功能形态、内口的位置、主管的走向、支管的分
布有大致判断，其中MRI是肛瘘术前评估最好的方法[6]。手术中应彻底清除感染严重的原发内口，而对于复杂的肛瘘，支管分布范围不定，深浅不一，术后易造成肛门严重的缺损，应更加注意保护好肛门功能[7]。
陈老认为对于肛门功能的保护，保护肛门形态比保护括约肌更有价值。肛门的主要功能是排泄粪便，而如何预防大便失禁，关键在如何正确地处理肛管直肠环，在此前提之下，对于肛门括约肌的适当破坏是不可避免的。虽然组织有较强的自愈能力，切断的括约肌会通过瘢痕的连接继续发挥作用，但仍应重视手术的精细操作，对于肛直肠环以下的肛门括约肌，做到更少地破坏与损伤。肛门形态和功能密不可分，若肛门形态破坏严重，如肛门的缺损、移位、畸形，则更易容导致肛门失禁、组织外翻及术后漏液、漏气的发生。在中医上，诚如《素问·五脏别论》云：魄门亦为五脏使，水谷不得久藏[8],《类经四卷·藏象类》云：大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门[9]。魄门即肛门，通过启闭的方式排泄五脏糟粕与浊气，这受到五脏气机与神的调控。《类经》云：形者神之体，神者形之用[9]，强调形神一体的重要性，因此就肛门而言，若形态正常，则神有所居，肛门功能条畅，五脏气机亦得舒，可知肛门形态与功能的关系。2.1手术方式
术中如何更好地保护肛门功能，陈民藩教授认为对手术方式的选择以及手术的精细操作均是关键。陈老常选择切开术、切开挂线术、切挂留皮桥术、多挂线术、挂线旷置术、分期手术等方式各类肛瘘，在临床上疗效显著，极大地减少了肛门功能损害，降低了并发症的发生。对于位置较浅的肛瘘，常选用切开术或切开留皮桥术；对于穿过肛直环以上位置较高的肛瘘，环以下切开，环以上多需要挂线处理；对于范围较大的复杂性肛瘘，切开过多支管对肛门组织形态损伤大，可以考虑旷置手术；对于年老体弱，耐受力差者可分期手术。陈老认为，肛肠手术的操作应细致入微，一方面，由于视野欠佳，对于术
中出血的位置应及时、准确地止血，防止进一步影响手术视野而造成不必要的损伤；另一方面，肛瘘术中应仔细探查，做到秉轴持钧，不仅是避免错漏支管，对于原发内口的处理，应继续探查是否有上方残余的管道。
2.2皮桥
芦亚峰等[10]对两组患者术后3个月的肛管直肠压力进行比较，发现皮桥可有效保护肛门功能。因此除了内外括约肌的完整性，肛周皮肤的完整性也是肛
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门形态的一部分，它们都是影响肛门自制功能的重要因素[11]。陈民藩教授认为皮桥能够良好地保护肛门外形，将范围较大的切口分割为数个小切口，减少了创伤的面积，并且皮桥与两侧皮肤有相互作用的张力，对肛门形态起到一定的维持作用。陈老认为皮桥的设计不应过窄或过宽，最好为1~2cm，下方的坏死组织应清除干净，对于术后换药，皮桥中间的引流条不宜填塞过紧，总体而言，应促使肉芽组织从内向外生长，避免上实下虚的假性愈合，另外，对于皮桥的挂线可以促进其下方引流通畅，在临床上使用也十分广泛[12]。
2.3挂线
挂线术极大地保护了肛门的功能，若术中直接切断肛管直肠环，则肛门移位，肛直角消失，肛门失禁，而挂线使慢性切割和组织增生同时进行，又因为橡皮筋作为异物产生了局部的炎性黏连，进一步减少了肛门的骤然变形，另外挂线还有引流、止血及标志的作用。挂线术和保留括约肌术比较，具有更低的术后复发机率[13]。陈民藩教授认为挂线应注意橡皮的松紧度，太紧则组织损伤快，不益于保护肛门功能，太松则难以达到满意的切割效果，应控制橡皮在10~14d脱落最佳。另外，对于多个高位的瘘管，可采用多挂线术，应注意在达到效果的前提下，一条橡皮紧线，其余的适当松挂，防止同时脱落造成的肛直环骤然损伤，因此，松挂线对于马蹄形肛瘘和高位复杂肛瘘等都比较适用[14]。最后，应注意挂线的角度，橡皮最好与括约肌垂直悬挂，便于引流，陈民藩教授在此基础上改进了挂线的方式，即橡皮挂于瘘道顶点之上，直肠腔和橡皮、瘘道顶点的连线成45度，这种方法和传统挂线比较，使瘘道顶端引流通畅，促进了伤口愈合[15]。3病案举隅
张某，男,31岁，以“反复肛旁肿痛、溢脓2年，加剧7d”为主诉于2019年11月6日入院。现病史：缘于肆食辛辣之品,2年前肛门后侧出现一肿块，大小约2cm×3cm，伴局部红肿热痛，无发热、恶寒等不适，自行口服消炎药(具体不详)后，症状未见明显改善，后肿块自行破溃，溢出少量淡黄脓液，疼痛缓解，未予重视及系统。此后肛旁肿痛反复发作，向肛旁左右两侧蔓延扩散，每于饮食辛辣厚味之品后加重。7d前，患者肛旁肿痛加剧，伴淡黄分泌物溢出，肛周潮湿、瘙痒感明显，遂就诊于福建中医药大
学附属人民医院肛肠科，拟以“高位复杂性肛瘘”收住入院。发病以来，精神可，纳可，寐欠安，二便调。入院症见：左侧肛旁肿痛、溢脓，脓淡黄，量少。查体：生命征平稳，神清，精神可，舌红苔黄腻，脉弦滑，心肺腹查体无特殊。专科检查，视诊：肛缘尚平整，截石位3、9点肛缘外3cm各可见一溃口。指诊：食指经肛管通畅，括约肌松紧度可，触之左右两侧分别有条索状物通及齿线上2cm处，后侧肛管直肠环变硬，距肛门6
cm以下未触及其他肿物，挤压两溃口，均有淡黄脓液溢出。中医诊断：肛漏(湿热下注证)。西医诊断：高位复杂性肛瘘。具体如下。
3.1内治法
以清热利湿为治法，方以黄术合剂加减，具体方药如下：黄柏9g，鬼针草15g，丹皮10g，白术10g，苍术10g，薏苡仁20g，白鲜皮10g，泽泻9g，甘草3g。
3.2外治法
在全身麻醉下行高位复杂性肛瘘低位切开留皮桥高位挂线术，术后排便之后予中药熏洗剂坐浴，再辅以消炎生肌膏换药。中药熏洗剂具体药物组成如下：苦参15g，白鲜皮10g，明矾15g，马齿苋15g，蒲公英12g，野菊花12g。
患者经手术，中药内服、外用等处理，于1周后出院，出院后每天换药及中药口服及坐浴。4周后复诊，患者肛旁肿痛、溢脓症状消失，排便正常，大便平均1次/d，质软成形，排便功能良好，余亦无诉不适。4结语
陈民藩教授总结出一套完整的肛瘘辨证思想体系，即肛瘘病因病机上多责于湿热下注；药物上强调内外并治，内治重在辨证，外治法重在辨病，善用鬼针草、黄柏、苍术、土茯苓等药物，并不忘顾护脾胃之气；在手术上强调“存体寡损”以及“非观血、少损伤”的思想，重视肛门功能的保护，强调保护肛门形态以及保护括约肌的重要性。另外，陈老认为手术成功的关键在于内口及内口周围残管的处理，而手术方式的选择、皮桥及挂线的处理对肛门功能及创面恢复有着至关重要的作用。陈民藩教授论治肛瘘的思想值得传承，广大肛肠科工作者可借鉴学习。
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