中国心理卫生杂志2021年第35卷第2期89•心理与心理咨询・
抑郁发作大学生的
戴吉1姚瑞2戴嘉佳1夏璇1
(湖南工商大学学生心理健康教育中心，长沙Oio?。)2湖南中医药大学大学生心理健康教育中心，长沙416228通信
作者：戴吉Uaijiisme@163)
【摘要】使用循环提问、家谱图、家庭格盘、改释、家庭作业等系统式家庭方法，对1名抑郁发作大学生及其家庭进行3次咨询。结果显示，家庭关系得以改善，来访者的抑郁症状得到缓解，提示
系统式家庭可应用于抑郁发作大学生。
【关键词】系统式家庭；抑郁发作；大学生；个案研究
中图分类号：R749.41,R749.059文献标识码：A文章编号：1000-6729(2021)002-0089-06
doi：10.3969/j.issn.1000-6722.2021.02.001
(中国心理卫生杂志，2021，35(2):89-94.)
A chse report of systemic family therapy foe college studeui with depressive episode
DAI Ji1,YAO RuO,DAI Jiajia1,XIA Xuan1
1Meetal Heali Education Ceetes,Hunaa University of Technology and Busines s,Changsha419225,China2Meetal Heali Educa
tion Ceetes,Hunan Universite of Chinese Meeicine,Changsha419223,China
Corresponding author:DAI Ji,daijiisme@163,
[Abstractt A calUge$011x1:with depmssive episoVe and his family members were givee3sessions of systemic family thempy.The methods includee circnlas queshoo,genogmm,family boarS,reframe and family homes
work,etc.The resolts showee that the family relatiogship was improvee and the depmssive symptoms of the
were relieveU It shggests that systemic family thempy ccu IU be applied I u callege sweext with depmssive episode.
【Key wortst sysWmic family thempy;depressive episode;callege studene；cast stuUies
(Chin Ment Health J,f021,35(2):89-94.)
抑郁发作以情绪低落、兴趣减退、快感丧失为核心症状并伴有其他认知、躯体和行为表现⑴。世界范围内大学生抑郁发生率报告为19%~85%，加权平均患病率为30.6%⑵，我国大学生抑郁检出率为29.3%⑶。抑郁导致自杀与自伤率升高，人际、社会和职业功能损害［2］，对大学生的身心健康和学习生活有极大影响。研究表明，除遗传和生物学因素外，抑郁的重要影响因素还有家庭环境。家庭经济状况较好、与双亲一起生活、与父母关系亲密⑷、家庭稳定「5］是保护性因素；家庭给予压力⑷、消极的家庭环境，父母子女冲突，婚姻或家庭冲突°］是危险性因素；家庭支持较同伴支持和其他支持更为重要「9］；生活在批评和情绪过度的高情感表达家庭，临床预后较差°］o可见，作为个体成长和生活的重要基地，家庭是大学生抑郁的重要影响因素。Hee等建议，若要更完整地抑郁应包括解决父母婚姻和家庭方面的问题°0］o
大学生抑郁发作的方法以药物为主、联合心理咨询和心理，常使用认知行为疗法°1e0］、人际心理°3］、接受和承诺疗法°4］、正念认知疗法°5］、团体心理咨询°6］以及光疗法°4］等方
法。以往家庭较少在大学生中运用，近年来各国将其引入高校。美国高校咨询师使用在线技
基金项目：湖南省哲学社会科学基金一般项目(17YBA204)，湖南省教育科学“十三五”规划一般课题(XJK19BXL022)
90Chinese Mertai Health Jonruai,Vol35,No.7,2273
术，通过视频会议邀请抑郁大学生的家庭成员参与家庭[7]0郑爱明研究了自杀倾向大学生（自杀原因包括抑郁发作）的家庭因素并进行家庭个案研究760
家庭是近二十几年来发展迅速的心理咨询流派，系统式家庭属于其中一种，早先以系统论、信息论和控制论为理论基础，以假设-循环-中立为基本原则，以家庭系统为对象开展工作。系统式家庭认为，索引病人（index patient,IP）的心理、精神症状是家庭系统中人际互动模式出现问题的表现70，因而将整个家庭系统作为咨询对象通过影响家庭成员之间的交流行为及认知和情感模式，缓解和消除症状700系统式家庭融合了其他家庭流派技术，通过使用循环提问、家谱图、家庭格盘，家庭雕塑、阳性赋意、改释、家庭作业等技术，对家庭系统内在模式产生扰动，促发自组织，从而引发改变。家庭已广泛应用于青少年抑郁领域791]，后续效果较为巩固75]0本研究采用个案研究法，对1例抑郁发作大学生及其家庭开展系统式家庭，希望为高校开展家庭提供一些经验。
1对象与方法
1.1对象
索引病人（P），男，22岁，大四学生°1个月前在某三甲医院临床心理科诊断为抑郁发作，医生建议服药同时进行心理咨询。IP目前在家居住、走读上学，系主动求询。主要表现有情绪低落、自罪自责，虽坚持学习但状态不佳，不愿谈论实习和就业等，无自杀意念和行为。自述是“家庭关系不好”导致，希望父母也来咨询。全家同意一起咨询，并签订知情同意书。
IP系独子，父亲为家族企业负责人，母亲是中学教师，均为本科学历。P从小由父母带大，无祖父辈抚养经历。父亲工作繁忙不顾家事，母亲承包家务、照顾孩子。父母经常为琐事吵架，并要求IP评理。IP与母亲关系亲近，一方面同情妈妈“被爸爸欺负”，一方面厌烦妈妈在自己面前念叨爸爸的缺点。父亲对P要求严格，多用责骂、贬低方式对待，要求儿子毕业后即继承家业，反对他自主择业。IP觉得父亲看不起自己，父子关系疏离。父母均认为P性格内向，不愿表达内心想法。12方法
1.2.2临床诊断
IP经某三甲医院临床心理科诊断为抑郁发作，无器质性病变，无家族遗传史。医生建议服用米氮平，每天1次，睡前服用1mg，两周内逐渐加量至33mg，每2周复诊1次。
1.2.2咨询过程
本案例为高校免费咨询，咨询地点在学校心理健康教育中心，咨询师系中德系统式家庭连续培训项目成员，使用系统式家庭的理论和方法进行。全家共咨询8次，每周1次，每次90min, 3个月后进行1次回访。咨询过程分为3个阶段。1.2.2.1第1阶段
第1次咨询，主要是建立咨访关系，收集资料进行评估，明确咨询目标。咨询师以平等、尊重和 中立的态度与家庭各成员建立咨询联盟关系，鼓励每一位成员参与咨询、表达各自不同的看法。澄清来访背景，询问家庭对于P抑郁发作的看法以及对咨询的期待。通过差异提问、关系提问、循环提问等系统式提问技术，将P的抑郁发作与家庭关系联系起来，明确咨询目标为“改善P抑郁症状和调整家庭关系”。父亲一开始认为P抑郁发作是因为意志不坚强、不能克服困难，母亲认为是P 想得太多，父母都希望咨询师好好教育IP o咨询师一方面解释抑郁发作的生物学基础和遵医嘱的重要性，一方面进行关系提问：“儿子与什么人在一起更加抑郁?”父母陷入思考，承认孩子在学校情况比在家里好。咨询师继续循环提问：“你们猜，儿子认为家里发生什么会让他的抑郁更严重?”妈妈脱口而出：“肯定是爸爸骂他。”爸爸则谨慎回答：“我和老婆吵架。”如此提问，逐步建立了P的抑郁发作与家庭关系之间的联系，改变了父母的咨询观念，从希望咨询师教育IP改正缺点，变为全家一起配合解决问题。
1.2-
2.2第2阶段
第2-3次咨询，工作阶段。咨询师遵循假设-循环-中立的系统式家庭基本原则，进行个案概念化，搭建咨询整体框架和流程。会谈围绕家庭成员的咨询诉求和近期新变化开展，重点讨论某一假设，通过系统式技术对假设进行证实或证伪，对家庭产生扰动。然后探讨可以做出的改变，通过家庭作业巩固变化。如此循环。
中国心理卫生杂志2021年第35卷第2期
91
咨询师做出假设并进行个案概念化。第一，从
家庭结构来看，家庭中存在三角化，表现为夫妻对 抗，母子结盟，父子疏离。第二，从家庭沟通方式
来看，夫妻沟通为冲突模式；父子沟通少且僵硬,
以父亲说教为主；母子沟通多但边界不清晰。第
三，从家庭生命周期来看，IP 处于离家阶段，即 将毕业独立。第四，从代际传递来看，父母在各自 原生家庭的排行和家族派遣对核心家庭产生重要影
响。第五，从资源的角度来看，家庭存在大量资
源。
咨询师将资源取向和合作取向贯穿始终。营造
平等沟通的场域，让家庭成员充分表达自己的观
点，促进相互理解。通过适当的心理健康教育，帮
助家庭了解抑郁发作的生理-心理-社会模式，重 视社会因素对抑郁的影响。使用家谱图、家庭格盘 等可视化技术呈现家族的两系三代关系，帮助他们
在更大系统中理解代际传递。通过循环提问、假设 性提问、差异性提问等系统式提问方式，呈现家庭
的恶性循环互动模式。通过积极赋意、改释、生命
线等方法帮助家庭成员改变看待问题和行为的固有 观念和方式，为家庭提供新的思路和选择。每次均
布置家庭作业，如家谱图、记秘密红账等，巩固通
过咨询产生的变化。
IP 对父亲要求他继承家业一事深感困扰，因
此第2〜3次咨询中，主要探讨代际传递和家庭派
遣。家谱图显示(图1，父亲是家中唯一男性, 从小被严格教育要担当家族责任，守护家业的任务
一代代传递下来，从爷爷到父亲再到儿子，疏离的
父子关系模式也传递下来。咨询师鼓励父亲进行表 达：“要求儿子继承家业是家族责任，也是因为不
想他在外打拼受苦；相信儿子能担此重任，才会从
小严格要求。”从而在情感上联结两父子，改释 “逼迫”为“关怀”、“看不起”为“相信”。父亲
同时表示，儿子抑郁发作让他心疼，父子疏离让他
受挫，正在反思自己的教育方式，此时IP 明显被
触动。分析原生家庭让IP 理解：排行老大的母亲 从小照顾弟弟妹妹，照顾家庭的习惯自然带入核心 家庭，并非“妈妈被爸爸欺负”；同时，作为家中 唯一男性的爸爸和排行老大的妈妈互不相让，从而 形成多年来冲突的相处模式。咨询师进一步帮助父 母看到IP 在继承家业和自由发展之间的内心冲突, 理解新时代年轻人追求自我发展的需求。咨询后布
置家庭作业，全家一起完善家谱图，补充更详细的
信息。变化：家庭成员在更大系统背景下加深了对 彼此的理解，态度上均有所松动，对抗有所减少。
7277
73
1969-
50
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『19牡
(401976-1_(43
家族企业负责人
严格
事业心强 好强
1971-1_(48
'J97：本科'一仃97专-1
1974-^U vw/ 45
2019年9月绘制
ml9951942-
中学教师，本科
顾家 能干 爱抱怨
1947-
1946-抑郁发作
大四学生 乖巧 隐忍多思多虑
注：方框表示男性，圆圈表示女性，中间的数字表示年龄。
图1家谱图
92Chinese Meetal Health Journal，Vol35，No.2，2021
处理完IP最关心的现实议题后，第4〜5次咨
询，着重讨论核心家庭互动模式和沟通方式。咨询
师使用循环提问和差异性提问呈现家庭的“恶性
循环”互动模式，“父亲越指责、儿子越退缩，父
母越争吵、儿子越与妈妈结盟，父亲感到被排斥更
生气，更容易和妈妈争吵并指责儿子……”父母
和I均赞成这样的描述。咨询师进一步询问，如
果要创造一个共同接受的沟通模式，家庭成员各自
可以做点什么，又期待其他成员做点什么？布置家
庭作业请3人思考。在下次咨询中，使用家庭格盘
技术呈现家庭关系，图2为I眼中目前的家庭关
系，显示出三角化，母子结盟，父子疏离。图3为
I期待中的家庭关系，希望父母更加亲密，自己
可以向外发展。借助家庭格盘呈现的关系，咨询师
确定了去三角化、促进I自我分化、重建夫妻关
系的思路。为降低高情感表达，咨询师示范“夫
妻对话技术”，指导父母重建有效沟通并迁移到日常生活中；同时指导I合理表达情绪。新变化：家庭成员均意识到关系是“合谋”的产物，每个人都应该负责。父母尝试在两人之间解决矛盾，吵架时不再拖入儿子。父子打破僵局长谈一次，I 对父亲稍微亲近了一些。
图2I眼中目前的家庭关系
第6〜7次咨询，着重探讨未来的可能性，总结和强化家庭资源。通过生命线技术探讨I的发展方向，帮助I恢复动力。I表示，自从说出长
图3I期待中的家庭关系
久以来的想法，得到父母的回应、也看到家庭的改变后，觉得放下了心中的包袱。现在愿意思考未来，希望父母能同意他自主择业。咨询师总结了家庭资源和现有变化，如全家积极咨询有改善的动力，父母争吵多年却从未想过分开有感情基础，I 有自己的主见，大家族对小家庭的支持等。新变化：虽然父亲内心依然希望儿子继承家业，但也表示尊重他的选择，I表示他闯荡一段后再和父母讨论。
1.2.2.3第3阶段
第9次咨询，结束咨询。主要是回顾整个咨询过程，评估I的情绪状态，总结家庭关系的改变要点和起效因素，讨论未来可能面临的问题及解决方法，处理家庭与咨询师的分离情绪。
2结果
咨询结束后，I抑郁症状有所缓解，学习状态提升，准备全力应对期末考试。夫妻、父子和母子3个子系统功能和平衡均进行调整，家庭关系得到一定改善。3个月后回访，I情绪较为稳定，已去医院复查，正遵医嘱将药物逐步减量至停止。I 表示父母现在还是习惯性争吵，但自己不参与、也不觉得被困扰，让
他们自己去处理。虽没达到相处融洽的程度，但父子交流比原来增多。母亲已经很少对I抱怨父亲。I获得父母同意，正在某公司
中国心理卫生杂志2021年第35卷第2期93
实习。
3讨论
系统式家庭坚持“假设-循环-中立”的基本原则，遵循“从个人到家庭，从症状到关系”的咨询思路，通过扰动促进家庭自组织，引发家庭互动模式的改变，从而达到减轻症状的目标。咨询流程包括建立咨访关系、澄清咨询背景、确定咨询目标、呈现家庭互动模式、改善沟通方式、探讨代际传递与家庭派遣、挖掘家庭资源、探寻未来可能性、结束咨询等。本案例中，咨询师原本按照基本流程进行，将重点从讨论抑郁症状转到讨论家庭关系上，在建立咨访关系后探讨家庭互动模式和沟通方式，然后聚焦两系三代关系进一步探讨代际传递和家庭派遣。但在第2次咨询中，IP 没有理会咨询师对其核心家庭互动模式的探寻，而是反复提到继承家业的压力，表现得比较焦躁。咨询师遂转为讨论代际传递和家庭派遣，促进家庭就此主题进行讨论，有效地缓解了P的情绪，推进了咨询。第4次咨询方重新聚焦于家庭互动模式。之所以做出这样的调整，是贴近来访家庭的需求，及时处理现实议题。青少年抑郁障碍患者对家庭中起效因素的体验的研究表明，“处理现实议题”是家庭起效因素之一76。本案例中P临近大学毕业，处在离家的家庭生命周期，“自我分化”和“代际忠诚”的冲突让他痛苦，能否按自己意愿选择工作是急需解决的现实议题，先处理此议题有助于后续咨询的开展。
抑郁发作的发生、发展与转归既有生物学原因也有社会心理因素影响73。研究表明，药物和心理对青少年抑郁均有效，且联合的效果更好76a0。有研究将青少年抑郁障碍患者分为单用药物组和药物合并家庭组开展，结果表明家庭辅助药物可以提高疗效并对社会功能有明显改善79。系统式家庭强调整体论意识，将家庭内的人际互动模式视为与精神病理相关的因素71］。无论家庭成员呈现何种精神疾病症状，如焦虑、抑郁或是精神分裂症，都反映了家庭认知论和相应人际交流行为和关系的紊乱，以及家 庭在与外界环境互动方面存在的问题。本案例中，P的抑郁发作有生理学因素，同时也与不良的家庭关系、家族派遣的压力，在离家的家庭生命周期受阻不无关系，抑郁症状成为“不能承受家庭之重”的结果。P通过疾病将全家带入咨询室，共同解决长久以来的家庭关系问题。咨询师一方面强调P遵医嘱进行药物，一方面采用有效的系统咨询技术，软化家庭的疾病观念，揭示P抑郁发作与家庭关系之间的联系，将重点放在调整家庭关系上，达到减轻症状的目标。研究表明，批评性的评论和敌意、情感过度缠绕等高情感表达与抑郁复发有关7］，因此本案例还设计了夫妻沟通技巧训练，以及指导P合理表达情绪，以降低家庭的情感表达，防止复发。通过药物合并家庭的联合，本案例取得了预期效果。
本案例展示了一个典型的中国家庭：父亲对IP“望子成龙”，希望“子承父业”，是传统的家庭派遣；P处于离家的家庭生命周期却陷入“自我分化”和“代际忠诚”冲突中，是大学生常见的内心冲突；男主外、女主内，父子疏离、母子亲密，是常见的中国家庭关系；父母不反思家庭关系对孩子的影响，希冀由咨询师
全权解决P问题，是常见的问题解决方式。基于以上评估，本案例没有使用高校常用的个体咨询方式，而是选择了系统式家庭。临床上，家庭在住院病人和青少年中开展较多，以往针对大学生的并不多见。可能的原因，一是大学生在空间上已经离家，邀请家庭成员进行咨询有现实条件的阻碍；二是大部分大学生已经较为独立，个体咨询能够满足需求。但必须看到，大学生正处于埃里克森提出的合法延缓期(moratorium)71，建立同一性依然是重要的发展任务，而家庭是影响同一性发展的主要因素，帮助大学生更好地处理自我与家庭的关系有着很强的现实意义。同时，随着网络技术的发展，不同空间的家庭成员同时进行线上咨询已成为现实7］；一些高校咨询师也在尝试使用系统式家庭的理念和方法开展“一个人的家庭”72。因此，将系统式家庭理念运用于高校，有助于更好地帮助困在家庭关系中的大学生。
第一，本案例考虑P考试、实习和放假等因素，采取了每周1次的个体咨询频率。如按照系统式家庭理论，咨询频率从数周到数月1次，将更有助于家庭自身发生变化。第二，本案例促进了P的自我分化，但对于夫妻沟通模式的改变效果不够明显，这与咨询次数和咨询重点有关。
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