摘要：中国医疗保险经历了一个曲折的发展过程。在早期，医疗保险的发展相对缓慢，因为国家的重点一直是扩大社会医疗保险覆盖面和提高待遇水平。本文对社会医疗保险中的风险防范管理策略进行分析，以供参考。
关键词：常诚社会医疗保险；风险防范；管理策略
引言
医疗保险风险是市场失灵的一种形式，在医疗保险分析中出现。与其他市场类型相比，市场具有鲜明的特点。市场上有三个主要参与者，提供者(医疗保健提供者)、消费者、被保险人。由于三方复杂的供需关系和严重的信息不对称，医疗保险风险已成为风险发生频率最高、分布最广、损失最大、最难有效规避的保险。
1社会医疗保险
第一次在德国建立的“社会-医疗-保险”是一种国家健康保险制度，其形式是立法规定按比例缴
纳保险费——雇主和雇员的健康，以及设立一个健康保险基金来支付医疗费用 国家、单位和个人的健康保险缴款、健康保险基金、社会健康保险协会在人们因病需要医疗服务时报销医疗费用的制度。 根据历史文化背景和经济发展水平，各国实施医疗保险的方式各不相同。我们的社会和健康保险制度，按其职能定义，可以定义为一个包容性的社会保险制度，在这种制度中，国家通过立法为保健提供强制性资金，并向因疾病而需要医疗服务的人提供医疗服务或经济补偿。
2控制医疗机构的风险建议
2.1完善医疗机构激励机制
为完善医疗机构的激励机制，需要在建立明确奖惩的激励政策的同时，加强医德教育的正面宣传。医疗机构要鼓励和督促医疗机构开展伦理研究，以优秀医务人员为榜样，积极引导、积极表扬、鼓励那些努力付出、高尚的医务人员，而对于态度不端正、违规的医务人员提出批评。一方面，在同等类型条件下，医疗机构的医疗费用低于平均水平，我们可以设定一定比例的奖金，采取奖金制度。与此同时，我们的健康险公司也可以通过激励机制，获取一定的福利。健康险公司向医疗机构提供一定的激励资金，定期保障相关权益者的利益，对比被
保险人的医疗费用。通过鼓励医疗机构，积极减少自身的医疗费用，而我们的保险机构可以争取更好的监管渠道，建立行而有效的监督管理机制。医疗机构、医生声誉、医疗体系可以由卫计委等相关的医疗行政机构进行一系列的评估。在这种评价体系下，我们必须得到社会各界的认可，尤其是患者的评估和监督。医疗机构和医生的自主权是关键要点，通过建立相关的医疗市场声誉制度，努力保障消费者的权益，加强监管和激励。建立有效的市场声誉机制，约束整体医疗机构和医师的自身行为，遵守行业规则，从而有效地降低风险的比例。市场外的监督体系对于医疗部门来说至关重要，建立一个专门的调查机构，专门的机构主要是调查医疗机构的医疗行为、调查患者、获取直接相关的信息，加强医疗机构和医师的自我控制。总而言之，我们通过建立明确奖惩的激励政策，加强医德教育的正面宣传，鼓励和督促医疗机构开展研究，积极引导、表扬医疗人员，促进医疗的发展。
2.2加快医保监管体制改革，强化政府监管职能
首先，要加快政事分离、管办分离的医疗改革进程。从法律上厘清政府医疗保险管理职能，除了要监控和防范医疗服务市场失灵的风险，更要充分发挥宏观调控功能及时干预、纠偏，通过健全契约管理、支付改革、分级诊疗等制度，建立健全规范和约束定点医疗机构的有效
责任机制，规范定点医疗机构的审查，加强对医保资金的管控。同时，积极引入市场化竞争机制，加快政府购买服务方式改革，通过政策杠杆牵引、就医引导、市场经办基本医保、第三方评估等，提高定点医疗机构服务质量，形成良性竞争机制，提高医保基金使用效率。其次，要加强信息化管理，完善医保智能监管平台。医保控费信息化是医保基金管理能力精细化的重要标志，核心是完善的医保智能监管平台。智能审核系统的建设成熟，标志着医保管理的专业化和精细化水平，只有以配备建设“实时监控、智能审核、医疗决策支持”等系统为代表的医保信息化管理平台才能实现“全方位、全过程、实时监控”的医保管理，有效控制医保费用支出。最后，要探索保险公司经办基本医保的实现形式，充分发挥医疗保险的补充功能。保险公司等市场主体通过提供医疗保险产品，对于解决当前部分高成本的医疗支出、缓解医保基金支出压力等具有重要作用。一方面要加快建立和完善统一标准的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高统筹层次，切实加强医疗救助的兜底功能，同时政府要积极鼓励、支持保险公司发挥在医疗保障体系建设中的重要作用，形成政府主导下的多方参与合作治理局面。另一方面，保险公司要努力摆脱困境、甩掉“出纳”的帽子，加强自身专业能力的建设，充分发挥保险公司在风险控制中的特长，尤其是在数据建设、专业人才支持等方面实现交流互补。在保险公司经办基本医保的过程中，注重数据共享和信息共享，以政企合作推动保险与社会保险有效衔接互补，缓解医保基金支付压力。
2.3明确长期护理保险与社会医疗保险的定位
根据长期护理保险和保健社会保险的定义，长期护理保险涉及长期护理服务，保护体需要有针对性的指导、持续时间和连续性，保险受益人是护理人员和护理人员，包括服务、金钱和社会医疗保险的目标是疾病的诊断、和康复，因为保护范围更广，时间更短。因此，长期护理保险应优先考虑社会服务，社会医疗保险应优先考虑保健服务。因此，将长期护理保险说成是保健社会保险的延伸是不准确的，因此长期护理保险可以分为长期护理和长期护理，不能只涵盖医疗内容；社会医疗保险由于提供的速度快，无法满足长期需要，也无法满足病人的基本保健需要。因此，长期护理保险与社会和医疗保险之间的有效联系必须建立在明确的定位和明确的责任基础上。
结束语
通过促进传统观念的改变，提高人们对健康保险的接受程度。尽管医疗保险迅速发展，但保健费用只能由社会医疗保险支付的观点在大多数人口体中仍然十分普遍。一些人提到，医疗保险仍然有限，不被视为一项有利可图的投资。因此，可以从提高认识和改变传统观念的角度来看待增加获得医疗保险的机会。
参考文献
[1]刘颖.社会医疗保险对我国居民家庭风险金融资产选择的影响研究[D].中南财经政法大学,2019.
[2]常诚.社会医疗保险定点医疗机构反欺诈对策研究[D].广东财经大学,2019.
[3]兰巧玲.社会基本医疗保险参保人欺诈风险评估研究[D].河北工业大学,2018.
发布评论