城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
地区:
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序号
检查项目
具体检查内容和重点
检查结果
总计涉及金额
整改情况
一
医保行政机构
1．医保管理制度是否健全,业务流程是否建立
2．药品目录确定是否合理
3．定点医疗机构确定是否合理
4．慢性病诊疗资格确定是否合理
5．定点药店确定是否合理
6．监督、检查、考核、评估、奖惩制度是否建立
二
医保经办机构
1．基金管理制度是否健全
2．定点医院基金支付定额确定是否合理
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3．基金审核、复核、结算、支付是否合规
4．岗位设置是否形成监督制约机制
5．有无内外联手套取、骗取基金
6．有无虚假报销支付
7．定点医疗机构协议管理是否规范
8．医疗费用监督检查是否缺失或走过场
9．准入、退出机制是否健全，标准认定是否合理
10．就医审批和支付流程是否健全
11．医保档案是否健全
12．定点机构资金是否及时结算。
13．对举报投诉是否受理，处理有无结果
14．重大问题是否向医保管理行政机构和基金监督机构报告和备案
15．是否建立索贿受贿反腐预警防范机制
城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
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序号
检查项目
具体检查内容和重点
检查结果
总计涉及金额
整改情况
三
医保定点医院
1．是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩制度等
2．开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况
3．用药有无超说明书使用范围、超剂量、超限级等违规情况
4．急诊留观的病人管理是否符合医政要求
5．住院期间检查、、用药是否符合医政要求
6．是否存在挂床住院、分解住院、冒名就医等违规现象
7．住院费用结算是否符合相关规定
8．是否签署知情同意书
9．药房是否存在搭售保健品、保健器材、日用商品现象
10．收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况
11．药品定价与进价差价是否合乎物价部门定价规定
12．有无将目录外药改为目录内药进入基金支付
13．有无将保健项目进入目录报销（泡澡、洗脚、按摩等）
14．超项目多次重复检查，或者一天内超常规反复检查理疗套取基金
15．给住院人开取非诊疗疾病药品
16．陪床住院报销
17．医院人员一年内反复挂床住院套取基金
18黄山市旅游景点．医院人员亲属挂床住院套取基金
19．用慢性病本置换套取非慢病药品
20．他人用慢病本开药
21．为非慢病诊疗机构代办慢病支付
城镇基本医疗保险基金监督检查明细单
地区:
石家庄 必游景点
序号
检查项目
具体检查内容和重点
检查结果
总计涉及金额
整改情况
三
医保定点医院
22．超大处方
23．超大住院费
24．代刷卡
25．不收住院门坎费或返还门坎费
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26．医疗费给患者返还点
四
定  点
药  店
女明星小时候的照片1．违规售处方药品
2．保健品和理疗器材刷卡
3．洗济等日用品刷卡
4．代非定点药店刷卡
5．套取现金
6．自费药按医保药记账刷卡
7．乙类药按甲类药结算
8．实际销售与医保结算不一致
9．出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存台账不健全
10．参保患者购药台账不健全
11．处方资料保存不健全
12．非处方药销售无登记、单据未保存
13．未凭医保定点医疗机构处方销售处方药
14．配售药品超出处方剂量
15．药品定价和购价差额是否合理，是否合乎物价部门定价规定
16．医保基金监督告示牌未悬挂
17．未建立配购药品流程、配售规定、服务公约未公示
备注:1.检查结果,统计表简要表述到具体重点案例,案例较多时可另付文字表述。合格可表述合格即可。2。已整改的可表述已整改，未整改的要列出整改时间。