姓名:    身份证号：，户口所在地：省市（县）区乡镇（街道）村组。在省市（县）区乡镇（街道）村组分得土地亩。因
原因，未取得省市（县）区乡镇（街道）村组集体经济组织成员资格，未享受该集体经济组织成员利益。
特此证明。
本人签字：
农村户口组负责人签字:
村负责人签字:
(村委会盖章):
乡镇(街道)产权办盖章:
年月日
注:1、本承诺书用于根据本村成员确认办法未能取得本集体经济组织成员资格的人员的证明，涂改无效。
2、此证明由证明申请人自己提供，证明申请人处要亲笔签字井按手印，如本户多人需要证明的，每个人都要写清姓名和身份证号，并且每个人都要签字按手印.