附件B调查评估笔录（用于询问拟适用社区矫正的被告人）
调  查  评  估  笔  录
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调查时间          年    月      日    时      分至      时    分
调查地点                                                           
调查人姓名                  单位          司法局            司法所
调查人姓名                  单位          司法局            司法所
被调查人姓名                曾用名                  性别           
出生年月                    国籍或民族              籍贯           
文化程度                身份证（护照）号码                         
工作单位（职业、职务）                                             
户籍地址                                                           
经常居住地址                                               
案由                                                               
问：我们是                司法局主要社会关系怎么填            司法所的工作人员（出示证件，证件名称及编号），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受                    法院（公安机关、检察院、监狱）的委托，依法对你的个人表现、现实状况和社会背景等情况进行调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问的事项自行提供书面材料，有权核对调查笔录，对记载有误或遗漏之处，可提出更正或补充意见。如所回答的问题涉及国家或商业秘密，我们将予以保密。本调查内容，我们会如实反馈给委托机关，并将作为你是否适用社区矫正的依据。以上内容你是否已听清楚？
答：                                         
问：你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请？
答：                                                             
问：你目前居住在哪里，目前的居住地与户籍地是否一致？
答：                                                             
问：居住地的房东是谁，能否提供相应的凭证？（目前居住的房屋所有权人是谁？）
答：                                                             
问：打算居住多少时间，和谁居住在一起？
答：                                                             
问：你目前从事什么职业，经济收入如何？
答：                                                             
问：能否提供劳动合同或相关凭证？
答：                                                             
问：你身体状况怎么样，有没有什么疾病？
答：                                                 
问：你的性格类型属于哪一类（外向/内向），脾气如何？
答：                                                             
问：你业余时间一般做什么，有没有什么特长或爱好？
答：                                                             
问：平时与哪些人交往？
答：                                                             
问：平时喝不喝酒，有没有酒后失常或误事的情况？
答：                                                             
问：有没有其他不良嗜好？
答：                                                             
问：你工作、学习或生活环境中，邻里、同事/同学之间关系如何？有无矛盾？
答：                                                             
问：你与他人有没有经济纠纷（债务问题）或感情纠纷？
答：                                                             
问：你在此之前有没有受过什么处罚，具体情况怎样？
答：                                                 
问：你简要叙述一下此次涉嫌犯罪的事情经过？
答：                                                 
问：你对此次涉嫌犯罪有什么认识？
答：                                                 
问：对本案被害人的损失有没有作出赔偿，有无取得对方的谅解？
答：                                                 
问：你的家庭基本情况说一下？（家庭成员的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、等）                               
答：                                                 
问：你的家庭关系如何？
答：                                                           
问：你家人/亲友对你涉嫌犯罪有何评价？       
答：                                                           
问：你的家庭经济状况如何？
答：                                                           
问：你的保证人/监护人是否落实？保证人/监护人的情况说一下？（保证人/监护人的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、等）
答：                                                 
问：如你被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、积极配合监管、帮教工作，按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。你愿意接受司法所的监管和帮教吗？
答：                                                             
问：你还有什么补充？
答：                                                 
问：你以上所讲的是否属实？
答：                                                         
被调查人核对意见：  （以上笔录我已看过（或已向我宣读过），与我说的相符。）