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第25卷 第1期 2023 年 1 月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM
Vol. 25 No. 1 Jan .，2023
刘鑫，戴劲，夏子文，倪菲，石岩，于睿
（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）
基金项目：辽宁省博士启动基金项目（2021-BS-1762020）；中医药古籍文献和特技术传承专项（GZY-KJS-2020-026）；辽宁省社会科学规划 基金项目（L20AYY002）作者简介：刘鑫（1988-），女，辽宁抚顺人，讲师，在站博士后，研究方向：中医药防治心血管疾病。通讯作者：于睿（1969-），女（锡伯族），辽宁阜新人，主任医师，博士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合心血管疾病。
摘要：冠心病是临床常见的心血管疾病，其发病率高、严重危害人类的健康。冠心病可归属于中医“胸痹”“心痛”
范畴，中医药自古就具有良好的效果，且与现代手段相比，个性化优势突出。现代多侧重于从痰湿、血瘀、毒蕴等角度进行辨证论治，而缺少对治则治法的进一步思考。汗、吐、下、和、温、清、消、补“八法”概括了临床常用的中医治法，内涵即为丰富。该文从中医“八法”入手，查阅古籍及相关文献报道，整理“八法”在胸痹中的基本运用及特点，并结合诸多现代研究，探讨八法胸痹的指导思想和具体应用，以期充分发挥中医药的优势。虽然八法中的部分方法在现代已经很少应用，但对于一些疑难及复杂并发症或仍可提供一些诊疗思路。
关键词：胸痹；冠心病；中医八法；中医药；
中图分类号：R256.22 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023) 01- 0127- 05
A Brief Analysis of the Application of the“Eight Methods”of Traditional
Chinese Medicine in the Treatment of Chest Arthralgia
LIU Xin，DAI Jin，XIA Ziwen，NI Fei，SHI Yan，YU Rui
（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China）
Abstract：Coronary heart disease is a common clinical cardiovascular disease with a high incidence
and serious harm to human health. Coronary heart disease can be attributed to the categories of“chest arthralgia”and“heartache”in traditional Chinese medicine（TCM），and it is a thoracic obstructive disease. TCM treatment has had good results since ancient times，and compared with modern treatments，the advantages of personalized treatment are outstanding. Modern treatment mostly focuses on syndrome differentiation and treatment from the perspectives of phlegm-dampness，blood stasis，and toxin accumulation，but lacks further thinking on the treatment method. The“eight methods”of sweating，vomiting，purgation，harmonizing，warming，clearing，reducing and tonyfying summarize the commonly used TCM treatment methods in clinical practice，and the connotation is rich. This article starts with the eight methods of traditional Chinese medicine，consults ancient books and related literature reports，and sorts out the basic application and characteristics of the“eight methods”in the treatment of chest arthralgia，in order to give full play to the therapeutic advantages of traditional Chinese medicine. Although some of the eight
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DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.01.027
辽宁中医药大学学报25卷
冠心病是由于动脉粥样硬化（AS）导致冠状动脉管腔变窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧，甚至坏死的一类心脏疾病，属于临床常见疾病。冠心病可归属于中医胸痹范畴。“胸痹”，又称“心痛”“心痹”“卒心痛”等，最早见于《黄帝内经·灵枢》，“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，是以胸部疼痛，甚至痛彻胸背，胸闷喘息、不能平卧为主证的一种疾病。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将胸痹的归纳病机为“阳微阴弦”，为本虚标实之证，并且详细论述了胸痹的辨证用药，晋代葛洪在《肘后备急方》指出胸痹的主要临床症状是心胸疼痛，隋代巢元方《诸病源候论》中扩大了胸痹的内涵。虽然不同时代的医家对胸痹的认识不尽相同，但中医药冠心病的疗效是十分确切的。既往研究多针对某种或某几种治法进行研究报道，或对药物的功能或靶点进行数据挖掘，尚无对中医八法的总体阐述。中医“八法”是清代医家程国彭在《医学心悟》中总结的治病之法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补。虽然胸痹的病因病机各异，但在的过程中均离不开上述“八法”的指导思想。然古代医籍中仅有散在之法的论述，尚未见系统整理报道。本文就“八法”的古今应用作以简要概述，以期为临床提供一些新的思路。
1 汗法
汗者，散也。通过发汗的方法，使邪随汗而解，一般多用于表证的，但也可以用于内伤杂病[1]，其不以发汗为目的，而是通过药后出现的正汗来反映人体气机通畅、阴阳调和的状态[2]。
取汗的方法，《圣济总录纂要·卷十一》中有所记载：“胸痹之病，其脉阳微关于胸痹而阴弦，阳虚则知在上焦，阴弦故令胸痹心痛。古方用理中汤取缓其中气则可也……腹满，去白术，加附子，服后以稀粥投之取汗。”根据胸痹阳微阴弦的病理特点，可选用理中汤，但是由于临床中的兼见症状表现各异，的时候还应该随证加减。在伴有腹满症状时，去白术而加附子，阳气不畅，心脉不通，故胸痹心痛，阳虚中焦化气无力，气滞水停，故而腹胀。加附子意在增强助阳化气，散寒止痛之力，另嘱患者饮粥取汗，与桂枝汤将息法同义，旨在借热粥之力辅助药物的发散。“阳加于阴谓之汗”，需要注意的是，此时所发之汗为人体正汗，而非表邪之汗[3]。汗为心之液，通过正汗能够判断阴阳的调和状态，进而判断胸痹的改善情况。
但现代汗法应用需明确胸痹辨证，对于胸痹过程中出现的急危重症，应慎用或禁用。对于胸痹寒痹心脉的，《素问·举痛论篇》提到：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”，其应以辛温散寒为主，但以测汗法为理论基础效果显著。有可汗之征，亦当汗之。叶文君等[4]基于散寒通阳法用小青龙汤冠状动脉粥样硬化性心脏病，疗效斐然。国
医大师李士懋应用汗法寒邪痹阻心脉所致的胸痹。在时同样使用小青龙汤促进人体正汗的产生，增强效果。但同时也应仔细辨证，注意发汗的力度、发汗方法及药物的选择，根据药后症状及时停药[3]。
另有临床报道显示，应用汗法阴寒凝滞型胸痹，临床效果显著，可缓解患者心绞痛症状，对血脂也有一定的调节作用[5]。
2 吐法
《素问·阴阳应象大论篇》中提到：“其高者，因而越之”，王冰注：“越，谓越扬也”，张隐庵集注：“病在胸膈之上者，因其上而发越之”，吴昆注：“高，胸上也。越，吐之也”，张介宾注：“越，发扬也，谓升散之，吐涌之，可以治其上之表里也”，均指出病位高者，可以采用吐法使邪经口吐出，吐法又称“涌吐法”，是应用药物或者物理刺激方法引起呕吐，从而疾病的一种方法。善于使用“吐法”的张从正在《儒门事亲》中指出：“凡上行者，皆吐法也。”并提到：“引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者”，他认为吐法并不局限于涌吐，使得津液外流的方法均属吐法范畴。
叶天士在《临证指南医案·卷四》中记载：“胸脘阻痹，仅饮米汤，形质不得下咽，此属胸痹，宗仲景法，栝蒌薤白汤。又脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自左觉热，凡木郁达之，火郁发之，患在上，宜吐之。”此患者因胸阳不振，复加寒饮痰浊停滞，出现“脉沉如伏，痞胀格拒”之证，叶天
士述应法仲景，用栝楼薤白汤。然患者同时伴有“气壅”“自左觉热”之证，因病位在上，可以采用吐法，所用药物为三物白散，此方含有巴豆霜，作用较猛，应中病即止，以防其伤及胃气。
另外，在《古今医鉴·卷之十·心痛》中也记载了用吐法心膈大痛，“凡心膈大痛，攻走腰背，发厥呕吐，诸药不效者，就吐中以鹅翎探之，出痰积碗许，而痛即止”。通过鹅翎进行物理刺激，使胸中积痰排出，邪去则痛止。后世医家李用梓在《证治汇补》也对此种疾病进行了描述，认为其为心痛的“痰痛”，发病机制是“肺郁痰火，忧恚则发”[6]。由于胸痹多由邪实所致，现代已鲜有人应用此法。现临床中胸痹等病位在上的疾病时。大多采用酸苦味药物，追溯其根源在《素问·至真要大论篇》载：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。王冰注：“酸收苦泄，故涌泄为阴也。”可见在古代已有明确使用吐法的基本原则，这也为后世医家应用吐法疾病指明道路。
3 下法
下法是一种攻邪之法，通过应用具有泻下功能的药物，发挥通导大便，逐邪外出之效[7]，对于急危重症的起着重要作用，除阳明热结证、停痰血瘀等实证外，很多虚证也均可灵活应用[8]。除此之外，张子和暴病、卒痛等来势迅猛的疾病，常用峻下
methods are rarely used in modern times，they may still provide some diagnosis and treatment ideas for some difficult or complex complications.
Keywords：chest arthralgia；coronary heart disease；eight methods of TCM；traditional Chinese medicine；treatment
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法，“盖有毒之药，能上涌下泄，可以夺病之大势”。
心主血脉，肺主治节，二者在生理上相互为用，以保障人体的气血正常运行，胸痹心痛常由于痰浊、血瘀交互为患，心与小肠相表里、肺与大肠相表里，若气血运行不畅，势必影响肠腑功能，反之亦然，腑气不通，气机升降不利，影响心肺正常生理功能。
叶天士在《临证指南医案·卷三》指出：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是。”而胸位于阳位，心肺位居与胸，共发挥调节一身气血运行的作用。所以历代医家认为胸痹心痛可以从心肺论治，故有以宣肺通腑法胸痹之说，此法利用宣上攻下治法使得肺气得以宣降，腑实得以通达。且选方为宣白承气汤，可降低血清炎症因子，并具有扩冠、抗凝、降脂等作用[9]。
《脉因证治·卷二·心腹痛》提到：“大实心痛，卒然而发，大便或秘，久而注闷，心胸高起，按之痛，不能饮食，可下。”记载了突发心痛，伴有大便秘结症状时，可用下法。清代尤怡在《金匮翼·卷六·心
痛统论》中也提到了应用桃仁承气汤血瘀心痛，“丹溪云：死血作痛，脉必涩。作时，饮汤水下，或作呃，壮人用桃仁承气汤下之，弱人用失笑散和之”。
现代临床中亦非常重视胸痹心痛患者的肠腑通畅，若见到大便干结、排便困难等表现，除针对辨证进行涤痰宽胸或滋心阴、养心气等外，还会配以不同程度的通腑泻浊之法，患者便后，胸闷、胸痛症状也会随着减轻[10-11]。
4 和法
和法是通过和解或者调和之法，使气血阴阳等达到平衡状态以疾病的一种方法。其源于《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》中得以丰富，在《医学心悟》中被系统论述[12]。
戴天章在《广瘟疫论中》提到：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，认为和法除包括和解少阳、调和肝脾、调和胃肠等方面，还包括寒热病用、补泻兼施、表里双解之法[13]。《素问·至真要大论篇》中提到：“谨察阴阳所在而凋之，以平为期”“令其条达，而致和平”“平治于权衡”，以及《伤寒论》中提到：“凡病……阴阳自和者，必自愈”，都是在强调不和则病、和则愈的道理。清代叶天士将和法的范围进一步扩大，融透、理、清、下等多法配合使用[14]。
在冠心病的病程中，“脾虚生痰，因痰致瘀，痰瘀互结”是导致心脉痹阻的关键，《脾胃论》提到：“若心
生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟有调和脾胃，使心无凝滞……盖胃中元气得舒伸故也。”阐明了调和脾胃是冠心病的主要治法，以和法为核心，应用“健脾化痰祛瘀”治法防治冠心病[15]。对于和法的现代应用更是广泛，其可用于AS的发生与发展，有研究示中药干预巨噬细胞抗动脉粥样硬化机制的研究进展[16]，AS与巨噬细胞有着密不可分的联系，其通过黏附聚集、脂质代谢调节、自身极化和自噬、凋亡和炎症反应影响着AS的进展。中药借助其多途径、多靶点的优势，可有效调节上述疾病因素，用活血化痰中药干预巨噬细胞黏附聚集和脂质代谢，以扶正补虚中药介导巨噬细胞的极化和自噬，用清热解毒中药调节巨噬细胞的凋亡和炎症反应，继而进一步干预AS的发生与发展。我们在临床可以将补虚、活血、化痰、清热和解毒等中医治法贯穿于和法后，继而有效干预AS疾病机制，这也为我们临床疾病的提供了新思路、新方法。
由于胸痹病机复杂，多涉及各脏腑病变，表现为气血阴阳失调，脏腑功能失常，因此和法可用于少阳枢机不利、心阳痹阻所致的胸痹心痛，也可用于脾胃不调、气血运化失常、痰凝血瘀内生的胸痹心痛，亦可用于肝郁脾虚、气滞血瘀的胸痹心痛。但在应用和法的过程中，应注意对复杂症状的辨证，注重气、血、痰、湿、寒等关键因素的盛衰变化，明确病机，兼顾多病位变化，以平为期[17-18]。
5 温法
温法，采用温热性质的药物激发振奋人体的阳气，以达到祛除寒邪的目的。由于胸痹的发生与寒邪密切
相关，故此法在胸痹的中应用较广[19]，其可分为辛温法、甘温法、辛甘温法、咸温法、苦温法、酸温法等不同方法[20]，根据不同分型可采用温阳化浊、温经通络、温阳复脉、温阳利水、回阳救逆等方法[21]。
张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中论述了胸痹发病的关键病机是阳微阴弦，原文提到：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。《圣济总录·心痛门》记载：“论曰心为君主之官，神明之府。正经不受邪，其支别之络脉，为风寒邪气所乘，令人心痛，盖寒邪之气，痞而不散，内干经络，则发为心痛，乍间乍甚，乃其证也。”阐述了感受风寒邪气，经脉运行不畅，可出现心痛。《难经》云：“血得温而行”，其正常运行依赖于气的推动和温煦功能[22]，由于胸阳不振，阴寒、痰浊阻滞，血行不畅，瘀血内生，因此在上多采用温法。瓜蒌薤白白酒汤、真武汤、桂枝甘草汤、参附汤、四逆汤等通阳泻浊的方剂在临床上应用广泛，均取得了很好的疗效[23]。而明清时期，张景岳不盲目拘泥于朱丹溪“阳有余而阴不足”的辨证思维，以“阳非有余，阴亦不足”的学说为指导创立了左归丸、三阴煎等诸多温补法的方剂[24]。
胸痹的发病基础与气血阴阳亏虚密切相关，而温法正是气血阴阳亏虚的治本之法[25]。黄楠等[26]温补心阳以助脉道，温补脾阳以助宗气，缓解因经皮冠状动脉介入（PCI）术后心血不生，血流运行不畅所致瘀血再生。韩禅虚[23，27]用“温肾通心救瘀法”冠心病，注重外寒和内寒的联系，方用附子汤温肾散寒，配合丹参、川芎通瘀救心；梁英明[28]通过临床试验验证了四逆汤对寒凝或阳虚型冠心病心绞
痛患者的疗效确切；朱彦玫[29]应用参附汤合血府逐瘀汤冠心病心绞痛病史8年余的患者，疗效显著，随访未见复发。
6 清法
清法，源于《素问·五常政大论篇》：“治温以清，治热以寒”，指运用寒凉的药物或方剂，热性疾病的方法。临床上根据不同的证型，可灵活应用清热养阴、清热泻火、清热利湿、清热解毒、清热凉血
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等不同治法。若将平和之药与清凉之药共用，也可使处于热性的机体变温和，平衡机体之热[30]。
《素问病机气宜保命集·心痛论第二十》云：“有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁而吐，额自汗出，知为热也……是谓热病汗不出，引热下行。表汗通身而出者，愈也。”论述了热郁心痛的表现，并提出应用引热下行的方法来。近代名医曹惕寅[31]认为真心痛的病机为“他经之阴火、郁火、实火激发本经之火，他经之厥气冲动本经之气，气火交并，则易冲逆壅塞，而致心绞痛。”临床患者无论体态丰腴与否，均可出现痰热胶结、营血阻遏、壅滞心主之证。清代医家尤怡在《伤寒贯珠集》中指出厥阴病的脉证应做到“热进则清”，为清法在厥阴病中的运用提供了指导[32]。李弘毅[33]临床以清胆泻火汤清泻
胆火、条达气机，不稳定型心绞痛，缓解临床症状，降低了的使用率。
近年来，越来越多的学者重视从湿热、痰火等方面进行论治，研究表明，湿热证与动脉粥样硬化关系密切，且是其重要的患病因素[34-35]。现代社会由于工作紧张、心理压力增大、饮食不节等因素交互影响，导致气机郁滞、痰热内生、化燥化火，或素体阴血不足，复以温燥药物，致阴虚阳亢，胸痹心痛的相关热证是客观存在的。冠心病中以热证为主证的，可有心肺郁热、痰热扰心、阴虚阳亢、阴虚火旺、心虚胆热、肝郁化火等表现，用药宜应轻灵，忌过用寒凉，以防损伤心阳。另外，冠心病的热证也可以兼证的形式出现，时应与其他治法配合使用[36]。
7 消法
消法，也称消导法，为消解痰涎、癥瘕、积聚、食积、血瘀之法，临床应用广泛。痰浊是人体津液运行失常所出现的病理产物，也是冠心病的致病因素之一，很多学者都发现痰浊血瘀贯穿于胸痹的发生过程，且是关键的病理环节[37-38]。
消法源于《素问·至真要大论篇》：“坚者削之…结者散之…逸者行之。”《伤寒论》中提出五苓散、猪苓汤等方，为水气病消法开创先河[39]。《丹溪心法》所载：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，论述了痰中夹瘀病理现象广泛存在。《金匮要略》中对胸痹的论述较为详细，且专设“痰饮病篇”，创瓜蒌薤白半夏汤等多首方剂，奠定了胸痹从痰论治的理论基础。清代曹仁伯在《继志堂医案》中也提到痰浊、瘀血与胸痹
的发生密切相关，“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻隔间”。
痰浊、血瘀都是病理产物，由于津血同源，二者能够相互影响、相互衍生。现代研究更是对痰瘀互结证和冠心病的联系进行了深入探讨，高脂血症、脂质沉积等都是痰浊的表现，痰浊内阻，血行不畅则血凝，此更加重了痰浊不化；相反，瘀血内停，气机失常，津液停聚，痰湿积聚[40-41]。国医大师雷忠义[42]通过多年临床观察，以瓜蒌薤白汤为基础，化裁丹蒌片、自拟养心活血汤，皆为痰瘀同治之法。临床实践发现，丹蒌片具有抗氧化反应、抑制炎症、稳定斑块的作用，能够改善痰瘀互阻型冠心病患者的临床症状[43]；阮士怡教授[44]认为血中的痰饮、瘀血是“脉中积”，以软坚散结之消法为胸痹的基本大法。曾思宇[45]使用消痞散结、消肿止痛的小
陷胸汤时发现，小陷胸汤可明显降低磷酸化蛋白激酶B（p-Akt）、磷酸化哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（p-mTOR）表达，减少AS小鼠主动脉斑块面积。作为消法中活血化瘀要药的丹参，其有效成分丹参酮ⅡA可减轻冠心病患者氧化应激反应，降低血清miR-34a、白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF -α）水平[46-47]。
应用化痰祛瘀法冠心病是在古代医家学术思想和现代医家临床经验基础上的独特见解，对于冠心病的认识途径和疗效提高都有重要意义。
8 补法
补法，是“虚证”的基本方法，《素问·阴阳应象大论篇》中提到“形不足者，温之以气，精不足者，温之以味”，是补法最早的理论依据，即采用补益的药物来补养人体气血阴阳的不足。根据气虚、血虚、阴虚和阳虚4个方面，分别对应补气、补血、补阴、补阳4种方法。
补法适用于由虚引起的胸痹，或者在胸痹发病过程中出现虚证表现。古今医家运用补益的药物和方法胸痹、心痛的理论和经验都十分丰富，《杂病源流犀烛》从虚实两方面对心痛进行了辨证，认为心痛之病“按之痛止者，虚也，宜参术散”，尤在泾在《金匮翼·心虚痛》中记载了虚证心痛的症状：“心气不足，时时㽲痛，按之则止，虚烦少睡，夜多盗汗”，应用《良方》妙香散以补益气血、养心止痛[48]。《医学心悟》云：“虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止，归脾汤主之。”亦阐述了应用补益剂心痛虚证的理论。国医大师路志正[49]认为胸阳虚衰、邪袭阳位、气机痹阻是胸痹发病的共同病机，根据“虚则补之”的原则，应用补法，并重视调理脾胃，通过对气血阴阳亏虚的辨证，准确施治，不仅获得良效，且对患者的预后及预防均有重要意义。张芯等[50]提出以“滋阴补血、益气复脉之第一良方”炙甘草汤病毒性心肌炎疗效甚佳。纪焕春等[51]应用益气宁心汤推动气血运行，增加血流量，改善病人心肌功能。参芪益气滴丸是临床上常用的中成药，具有益气通脉、活血止痛之功效，大量研究数据表明，其能够改善微循环、保护心肌，调节脂质代谢，对抑制炎症反应、稳定斑块具有良好的作用[52-55]。张君冬等[56]通过网络药理学及分子对接技术结果发现，当归补血汤中所含的槲皮素等活性物质可能通过作用于TNF、IL1B、IL6、AKT1等相关枢纽靶点，达到抗炎、修复血管损伤等功效，动脉粥样硬化。绞
股蓝的功效以健脾补气为主，可影响线粒体能量代谢，减小主动脉粥样斑块面积，在防治AS方面有重要作用[57]，这也是现代应用补法的重要体现。另外，针对年老患者以脏腑虚衰为主要表现者，应重视补益肾气，调整阴阳。
9 讨论
冠心病作为临床的常见病、多发病，其病因病机在古代医籍中记载丰富，中医药冠心病的疗效确切。目前临床多应用中西医结合的方法冠心病，这也为冠心病的提供了新思路、新方法，但中医药仍有很大的探索空间。有研究者对《黄帝内经》《伤寒论》《普济方》等中医权威著作中胸痹、心痛的经典古方进行了统计分析，结果显
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25卷辽宁中医药大学学报
示方剂功效以补益和温补为主，这也为八法中的补法和温法提供了理论依据[58]。本文初步探讨了“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法胸痹的理论基础及古今研究情况，但详细的应用情况及禁忌还有待于深入挖掘。八法各有优势，使用时要注意其各法特点，防止孤立的使用任一治法，注重其实用性与可操作性[59]。在临床的过程中，还应详细采集患者病史，根据病情辨证应用，掌握各种治法的适应症及禁忌症，合理应用，不可偏执于一法，方可使中医药发挥效专力宏之妙。◆
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