中国医疗前沿
China Healthcare Innovation
April ,2008Vol ,3No .8
2008年04月第3卷第8期
作者简介陈素琼，重庆天府矿务局总医院。
临床上常常发现一些高血压患者，虽全量联合应用三种以上降压药物，血压仍不能控制在正常范围内，因而称之为难治性高血压，其发生机理一直不十分清楚。尿毒症患者尤其多见难治性高血压，这是否与尿毒症患者肾脏血流动力学的特殊改变有关呢?本实验旨在了解尿毒症患者肾脏血流动力学改变及其与血压、血脂、甲状旁腺素(pa rathyroid hormane,PTH )的关系。
1对方与方法1.1研究对象
1.1.1A 组：尿毒症并难治性高血压患者22
例，其中男14人，女8人，平均年龄61.4±11.1岁。1.1.2B 组：血压正常或长期控制在正常范围的尿毒症患者24例，男16人，
女8人，平均年龄58.4±10.5岁。1.1.3C 组：身体健康、年龄与患者接近的患者家属20人作为健康对照组，其中男8人，女12人，平均年龄56.5±11.4岁。
A 、
lisa多高B 两组患者均系我院血液净化室维持性血液透析患者。1.2研究方法
全部受试对象清晨空腹抽外周静脉血，测
TC 、T G 、HDL-c 、LDL-c 、LDL -c 、LP<a>均由我院检验科检测,T 采用化学发光法检测,OX LDL 采用L LIS 法检测。采用多普勒超声了解肾脏血流动力学情况，由我院B 超室同一人操作，采用双盲法，使用美国G L 彩多普勒超声诊断仪，探
头频率3.5MHz 。受试对象检查前空腹12小时以上，采用平卧位和侧卧位检查，将肾动脉分为近段、中段、肾门段三部分，分别测其收缩期峰值血流速度(peak systo lic f low veloci-ty;PSV )舒张末期血流速度(e nd diastolic f low veloci-ty;ED V)、平均血流速度(mean flow velocity;MV )、搏动指数(pulse indes;PI )和阻力指数(resista nce indes;RI )。另于腹主动脉与肠系膜上动脉交叉点下2cm 处测腹主动脉PSV，并计算机动脉与腹主动脉最大血流速度比(renal-aortic ratio;RAR)。
1.3统计学分析
检测结果以X ±S 表示，三组间两两比较采
用方差分析及q 检验,P<0.05为差异具有显著性。所有统计分析均采用S PS S10.0统计软件完成。
2结果
2.1三组间一般临床资料及血脂、PTH 的比较
三组间两两比较，年龄、TC 、TG 、HDL-c 的差别无显著性,B 两组红细胞压积显著低于C 组,BUN 、Cr 、LP<a>、ox-L DL 、PT H 显著高于C 组，其中A 组LP<a>、ox-L DL 又显著高于B 组,LDL -c 水平、B 两组显著低于组，差异均有显著性。见表三组间肾脏彩多普勒超声检查指标比较
肾脏平均大小、B 组显著小于组，如果只以受试对象较小的肾脏代表其肾脏大小的话，则组显著小于B 组。、B 两组
尿毒症患者难治性高血压与肾血流动力学关系的临床研究
陈素琼
杨朝晖
黄毅
(天府矿务局总医院，重庆
400704)
[摘要]目的了解尿毒症难治性高血压患者肾脏流动力学的变化特点及其临床意义。方法尿毒症患者按血压水平及控制情况分为难治性高血压(A 组)22例、血压正常控制良好组(B 组)24例，年龄相当的健康人20例作为正常对照组(C 组)。分别测空腹血脂(TC 、TG 、HDL-c 、LP-<a >、ox-LDL=、甲状膀腺素(PTH)。彩多普勒超声检测肾动脉血流动力学指标：收缩期峰值血流速度(PS V)、舒张期血流速度是(EDV)、平均血流速度(MV)、搏动工指数(PI)和阻力指数(R I)。测腹主动脉PS V，并计算肾动脉与腹主动脉最大血流速度比(R AR )。结果三组间TC 、TG 、HDL-c 、差异无显著性。A 、B 两组LDL-c 浓度显著低于C 组(P<0.01=,LP<a >、ox-LDL 和PTH 显著高于C 组(P<0.01或P<0.05)。A 组LP<a >、ox-L DL 显著高于B 组。肾脏大小及肾动脉PSV 、EDV 、TAV 值A 组<B 组<C 组,PI 、R I 值A 组>B 组>C 组，差异均有显著性(P<0.05或P<0.01)。R AR 值A 、B 组显著低于C 组(P 分别(P<0.01或0.05)。结论尿毒症患者肾脏血流动力学严重障碍是出现难治性高血压的主要原因。
[关键词]尿毒症
难治性高血压
动脉粥样硬化
肾脏血流动力学
[中图分类号]R 692.5;R 544.14
[文献标识码]A
Chinica l re se arch a bout the changes of rena l He modyna mics in ure mic pa tie nts with refra ctory hype rte nsion
Chen su-qiong.Y ang z hao-hui ,Huang yi
The Gener al Hospital of T anf u Coal Bureau,Chongqing 400704
[A bs tra ct]Obje ctive To investigate the change s in re nal hemodynamics a nd its clinical meaning in uremia w itho ut re -f ractory hype rtension(B group).Healthy relatives of uremic patients with alike ages w ere invited to take par t in our research as norma l c ontrols (C group).Of al the subje cts,fasting blood lipin (TC,T G,HDL-c ,LP <a>,ox -LDL=a nd parathy-ro id hormane (P TH)w ere detecte d,renal artey and abdominal aorta were examined by color Doppler sonograpyh,peak sys-tolic flow ve locity (PSV ),end diastolic flow velocitc (EDV ),mean f low velo city (MV),pulse indes (PI)a nd resista nce indes (RI)w ere analyz ed,re nal-aortic r atio (RAR)wa s calculated.Re sults A and B groups had oo rmal lev els of blood T C,TG HDL -c a nd LDL-c w hile their LP <a>,ox -LDL and PTH rose signif iva ntly (P <0.01or P<0.05=compar ed w ith Cgroup.Among thre e gr oups,the siz e of kidne y a nd the levels of PSV,EDV and M v:A group <Bgroup<G group,the lev els of PI and RI:A group >B group >G group,nad all with signif if cantly a tatistical diff erence (
P<0.01orP<0.05=.C on-clusion Renal a rtery stenosis (RAS )a nd small -vessel thrlombosis caused by a theroscle rosis along w ith severe atro phy in kidney are the main.Cause f or a bnorma l re nal he modynamis and ref ractory hyper tension in uremic patie nts.Rose bloo d LP<a>,ox -LDL and PTH are important f actors in acc eler ation a theroscle rosis in uremic patients.
[Ke y words]Uremia;Ref ractory hyper tension;Atherosclerosis;Kidney ,hemodynamIcs.38
:P H -E A E-400A C 1
2.2A C A A
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April ,2008Vo l ,3No.8
2008年04月第3卷第8期
PS V 、EDV 、T AV 、P I 、RI 、RAR 显著低于C 组，其中A 组PS V 、EDV 、TAV 、PI 、RI 又显著低于B 组。A 、B
两组患者PSV 的最大值均小于100cm.S -1,RAR 最大值均小于3.5。检查中发现,A 组22例患者中有8例出现单侧或双侧肾动脉舒张期不同程度的血流返流，提示血流阻力严重升高。见表2。
表2三组间肾脏彩多普勒超检查比较
注：与C 组比较P<0.01,P <0.05；与B 组比较P<0.05,P<0.01。肾脏大小=长×宽(cm ×cm ),(i )所有肾脏大小的均值;(ii )受试对象取肾脏大小的均值。
3讨论
Marquand A 等报道，在102例难治性高血压患者
中，经过肾血管造影、多普勒超声和CT 检查，发现由动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄(renal a rter y steno-sis,RAS )的发生为49%。动脉粥样硬化是导致肾血管疾病的最主要原因，它不仅导致RAS ，还可促进直径150-200μm 小血管内血栓的形成[2]，使肾脏血流动力学出现严重障碍，缺血、缺氧加重，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高。一般降压药物由于不能从根本上消除病因，故降压效果常不理想。
本实验发现尿毒症患者T C 、TG 、HDL-c 、LDL-c 均在正常范围，其L DL-c 水平甚至还显著低于正常组。这可能与尿毒症维持性血液透析患者常常存在不同程度的营养不良有关。但患者LP<a >和ox-L DL 显著升高。L P<a>浓度的升高是动脉粥样硬化和血管成型术后再狭窄的独立危险因素。它既可以促进动脉壁粥样斑块的形成，又具有抗纤溶及刺激血管平
滑肌细胞增生的作用。Ox-LDL 浓度的升高是动脉粥样硬化过程加块的标志，也可促进血管粥样斑块形成及平滑肌细胞增生，并具有抑制内皮依赖性血管舒张的功能。尿毒症患者LP<a >和ox -LDL 的升高既与患者本身血脂代谢的特点有关，又与体内氧化负荷过高、LDL-c 对氧化作用的敏感性增强有关。总之，尿毒症患者LP<a >ox-LDL 的显著升高，大大加快了体内动脉硬化的过程，为R S 和肾血管内血栓形成提供了条件。
本实验还发现，伴随着血脂的代谢絮乱，尿毒症患者血液中T 浓度显著升高。这对促进患者动脉粥样硬化过程的加快和肾
脏血流动力学改变也具有重要影响。PT H 可升高细胞内Ca ++的浓度，还可以影响血管内皮细胞的生长及功能，提高血管的紧张性和僵硬度。从而刺激患者血压的升高，血管顺应性降低。
肾脏彩多普勒超声检查结果说明，尿毒症患者存在严重的肾脏血流动力学障碍，主要表现为显著的血流阻力升高和血流速度降低。其中尿毒症合并难治性高血压患者表现尤为突出。两组尿毒症患者PS V 的最大值均小于100cm.s -1,RAR 最大值均小于3.5。若按Kohler 和尚云鹏等报道的标准，均不能诊断RAS 。但两人的研究对象均为一般人，因而其标准不适用于尿毒症患者。根据血流阻力的计算公式R=8ηL/πr 4，其R 为血流阻力,η为血液粘滞系数,L 为血管长度,r 为血管半径,π为常数。患者的血管长度L 不增加，相反随着肾脏的严重萎缩L 还可能减少。血液粘滞系数η主要受红细胞压积的影响，该实验中尿毒症患者红细胞压积严重降低，故η也不会升高。由此看患者肾血管阻力的升高主要由血管半径r 的减少引起。此外，尿毒症患者肾脏的严重萎缩及动脉粥样硬化引起的小血管栓塞均可导致肾血管床减少，从而使肾血流阻力明显升高。所以肾脏的严重萎缩,RAS 和肾血管栓塞是导致尿毒症患者肾脏血流动力学改变的真正原因。该实验中，尿毒
症合并难治性高血压患者肾动脉PS V 、EDV 、T AV 、PI 、RI 显著小于血压正常或控制良好的患者，若均以受试对象较小的肾脏代表其肾脏的大小，则尿毒症难治性高血压患者的肾脏也显著小于血压正常或控制良好的患者。这进一步说明肾脏严重萎缩、RAS 和肾血管栓塞也是导致尿毒症难治性高血压的重要原因。
总之本实验提示，血脂代谢絮乱，特别是LP<a >和ox -LDL 的显著升高，和甲状旁腺功能亢进是导致尿毒症患者动脉粥样硬化过程加块的重要因素。肾脏的严重萎缩以及由于动脉粥样硬化导致的RAS 和肾血管栓塞是导致尿毒症难治性高血压的重要原因。参考文献:
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(n=22)26.42±9.1428.46±10.8643.61±10.91
19.38±5.54 4.72±6.4240.40±8.48
33.80±12.1945.64±14.364.44±11.2
4.27±1.34 6.84±14.3719.45±3.8213.06±4.4517.36±6.1730.93±7.07
2.83±0.72 2.21±0.43 1.18±0.261.26±0.150.76±0.070.61±0.050.86±0.350.98±0.19 1.18±0.25
肾脏大小(cm ×cm )(i)(ii)P SV (cm.s -1)2EDV(cm.s -1)2
TAV(cm.s -1)2PI RI RAR A (n=22)B (n=22)C
(n=22)年龄(岁)61.4±11.158.4±11.256.5±10.8红细胞压积(%)22.1±5.423.1±3.942.4±4.3BUN (mmol.L)25.5±7.424.1±5.9 4.3±1.0Cr (mmo l.L)908.2±198.3867.4±157.668.4±10.3TC(mmo l.L) 3.93±0.69 3.78±0.16 4.18±0.19TG(mmol.L) 1.41±0.84 1.04±0.31 1.18±0.40HDL -c(mmol.L) 1.38±0.39 1.37±0.29 1.31±0.33LDL-c (mmo l.L) 1.78±0.48 1.74±0.55 2.34±0.64LP<a>(mg.-1)457.4±117.3354.8±84.5261.3±67.1Ox-L DL(μg.dl -1)217.6±87.3164.2±74.5
33.1±14.1
PTH(pmol.L -1)
1040.6±802.9
1152.8±914.346.8±14.3
表1三组间一般临床资料及血脂、P TH 的比较
注：与C 组比较P<0.01,P<0.05；与B 组比较P<0.05。
39
A P H 1999:8-92
10arenbrock spieker C as ke et al.tudies o the vessel wall
properties in hemodial sis patients .idne nt 19944:197-1400
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