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作者：***
所在单位：中南大学湘雅医院
导读反串演员叶紫涵
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）病史提示发生2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的风险增加。这些风险在GDM合并妊娠期高血压疾病的患者中特别高。临床上已将GDM视为将来发生糖尿病和心血管疾病的“标志”、“压力测试”或“窗口”，GDM产后管理业已纳入全球糖尿病防治计划，然而临床上GDM的产后管理一直是“薄弱”环节。
加强妊娠期糖尿病的产后管理要点，降低GDM患者远期2型糖尿病发病风险，任重道远。
一、现实呼吁，关注GDM产后管理
GDM产后发展为2型糖尿病风险近10倍。
2020年BMJ发表的一项系统综述与荟萃分析，共纳入1332373女性，结果提示GDM女性远期患2型糖尿病的风险增高近10倍。
BMJ. 2020,13;369:m1361.
GDM产后75gOGTT筛查率低
卫生洁具十大品牌来自欧洲、美国和加拿大的调查数据显示，GDM患者产后OGTT筛查率并不理想，仅为48％～56％。在我国，目前尚无GDM产后筛查率大样本报道，杨慧霞教授团队一项基于我国640万妇女的队列研究显示孕前糖尿病女性知晓率仅1.2％，提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足。
以上现状，足以让我们反思：如果你是医生，你门诊GDM产后筛查率多高？如果你是GDM宝妈，你知道42天后75gOGTT的重要性吗？
二、GDM妇女产后管理要点
以下要点解析参考美国妇产科医师学会（ACOG）2018 年、美国糖尿病学会（ADA）202
2年、加拿大妇产科医师学会（SOGC）2019年及我国2022年妊娠期糖尿病诊治指南中GDM妇女的产后随访和管理规范建议。
要点一
75gOGTT筛查（指南推荐）
推荐所有GDM 妇女在产后4-12周进行75gOGTT筛查。首次筛查结果正常者，每1-3年再次筛查1次。诊断标准参照ADA非妊娠期诊断标准。筛查首选75gOGTT，SOGC、我国指南指出也可加测HbA1c。
对于有再次生育计划或存在高危因素的GDM妇女，应增加产后筛查频率，以便早期发现和处理糖代谢异常。
高危因素主要包括：糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、孕期需要胰岛素或口服降糖药物等。
要点二
生活方式干预及药物
循证医学证据表明，对GDM产后筛查异常者，经过10年的生活方式和二甲双胍干预分别比安慰剂组减少了35％和40％ 的进展为糖尿病的风险。
建议产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生（A级，我国指南）。
要点三
提倡母乳喂养
指南建议妊娠期高血糖孕妇在产后进行母乳喂养。
ADA研究表明，哺乳时间越长，患2型糖尿病的风险越低。该研究共随访了87,411GDM女性，其中873例（1%）进展为2型糖尿病。在调整年龄、种族、糖尿病家族史、胎次、第一胎年龄、吸烟、饮食质量、身体活动和孕前BMI后，母乳喂养6个月风险比HR为1.05 [95% CI 0.83-1.34]，6-12个月为0.91 [0.72-1.16]，12-24个月为0.85 [0.67-1.06]，>24月0.
73 [0.57-0. 93]。在随访时未发生2型糖尿病的妇女中，较长的哺乳期还与与较低的HbA1c、空腹血浆胰岛素和C-肽的浓度有关。
Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):793-798. doi: 10.2337/dc19-2237.
极限挑战为什么停播了请用数据告诉GDM妈妈，坚持母乳喂养，还可以降低糖尿病发生风险！
要点四
科学避孕
ADA指南建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。
GDM对激素和非激素类避孕效果并无影响；多数研究表明激素避孕并未对GDM产后体重、血脂有不良影响。
各种避孕方式的有效等级
Open Access J Contracept. 2019;10:41-53.
要点五
暗黑3 卡奈魔盒产后胰岛素使用
胰岛素抵抗在产后急剧下降，因此需重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半。
要点六
产后健康教育
●告知GDM产妇发展为２型糖尿病的风险及产后OGTT筛查的重要性，并提供书面健康教育材料；
●告知产妇（特别是肥胖或超重产妇）健康均衡的饮食及适当体育锻炼可减少再次发生GDM或发展为２型糖尿病的风险，并为产妇提供饮食、运动及体重控制的健康指导；
● 应告知GDM患者再次妊娠发生GDM的风险增加，建议再次妊娠前进行糖尿病筛查；
●告知GDM患者随访子代生长发育的重要性，并提供健康生活方式指导。
ACOG推荐妊娠期糖尿病产妇
产后筛查和管理流程
三、GDM妇女再次妊娠前评估
GDM复发风险高，识别高危因素
一项纳入>65,000例妊娠的研究显示，首次妊娠发生与未发生GDM的女性，在第2次妊娠中发生该病的风险分别是41%和4%。GDM 的高危因素包括种族和母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM 病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病等。
BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:494
孕前保健，完善相关检查
计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、 HbA1c、甲状腺功能、血脂、肝肾功能、微量元素、心电图等相关检查。
计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。
孕前糖尿病者需评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。ADA指南建议孕前糖尿病者妇女孕前应尽量将HbA1c 控制在6.5% 以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。
孕前干预
2022年我国指南建议：GDM 的预防包括饮食、运动，肌醇、维生素D补充等可能在GDM的预防中发挥一定的作用。
●25项RCT研究涉及58304例孕妇的荟萃分析：妊娠期低维生素D 水平显著增加GDM 的发生风险OR=1.850，95%CI 为1.471~2.328。
● 提供个体化的医学营养指导、生活方式管理。
●应根据孕前饮食习惯、喜好进行个体化评估。推荐谷物、豆制品、坚果、水果、蔬菜、减少精加工食品的膳食方案。
●孕前150 min/周的中等强度运动（如快走）可改善胰岛素敏感性。
四、营养管理与指导
目前尚无GDM产后营养管理指南，参考我国膳食指南2022。
现有临床数据表明，地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险。
地中海饮食泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜、水果、鱼类、坚果、全谷物、豆类和橄榄油为主（其中鱼类和海鲜每周至少两次），适量食用家禽、鸡蛋、奶酪和酸奶的饮食风格，并鼓励配合每周150分钟的中等强度运动。
推荐食物
●水果和蔬菜应占据地中海饮食金字塔的重要部分，每周至少两次，最好增加更多的植物性食物；
李呈媛图片●橄榄油的使用也是地中海饮食中相当重要的一环；
●全谷物、豆类、坚果和豆类；
●建议鱼类和海鲜至少每周两次；
●适度饮用葡萄酒。
食物计量
简化的计量方式：一个拳头主食+一个手掌蛋白+一捧蔬菜
做好GDM产后管理， 提高产后42天75gOGTT筛查率，并做好饮食及运动指导，是防治女性2型糖尿病的有效方式。
参考文献：
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