国际医疗保险模式及其对我国医保改革的启示
梁树赞
(广东省增城市公安局石滩派出所广东增城511330)
[摘要]国务院发展研究中心研究报告指出中国的医疗体制改革/基本不成功0。这一结论使医改成为舆论关注的焦点，引爆了一场医改反思热潮。医疗保险制度改革是一项系统工程，涉及医、患、保、药等方面的利益，不仅需要好的制度和管理，而且需要社会各方面对医疗保险制度改革有正确的认识，并且借鉴国外的经验，为我国医疗保险改革指出新的出路。本文，在分析我国医保改革现状的基础上，分析国外的医保模式，并且对如何改善我国的医保制度进行思考。
[关键词]医疗保险改革；医保模式；医保制度
[中图分类号]F840.684[文献标识码]A[文章编号]100326067(2009)0120094203
一、我国医疗保险改革的现状
国务院发展研究中心和世界卫生组织2005年的一项合作研究报告表明对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价:/总体上医改不成功0。在具体论及城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷时，报告问题有三：问
题之一是在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。/大病统筹，小病自费0的制度设计，违背了/预防为主0的医学规律。怎么还原打开方式
问题之二是现行城镇医疗保险制度的目标人只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
问题之三是现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至于医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
二、国际上现行的医疗保险模式
1.国家(政府)医疗保险模式
国家医疗保险亦称政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。采取这种模式的主要是西方福利国家，如英国、瑞典、加拿大等。
国家(政府)医疗保险模式的主要特征，一是医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。二是卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗
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J I N GY I N G GU A NLI Z HE[经营管理者]
保险基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。三是向全体国民提供免费或低收费的医疗服务。四是卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。在英国，医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利，由政府出面组织制度化的全民健保制度，商业医疗保险只是一种有益的补充，一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务，会选择到私立医院就诊，并购买商业医疗保险提供相应保障。这种医疗保险模式的突出问题在于，医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重
负。以英国为例，由于卫生开支控制得比较严格，使得医疗服务的供给相对短缺，病人就医的平均等待时间很长。
莱州一中2.社会医疗保险模式
煦的拼音社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员(有时可包括其家属)医疗费用的一种医疗保险制度。实行这类医疗保险的国家或地区有：德国、日本、法国、韩国等。
社会医疗保险具有以下特征：一是通过法律强制参保和筹集医疗保险基金。二是基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以营利为目的。三是基金管理的原则是以收定支，力求当年收支平衡，一般不会有积累。四是提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院及必要的药品。多数国家还包括专科医疗服务、外科手术、孕产保健、某些牙科保健服务及某些医疗服务设施。筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。五是对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿。
吴绮莉图片社会医疗保险模式的优点在于社会互助共济、风险分担；医疗保险机构同医药服务提供者建立契约关系，促使医药服务提供者提供优质的医疗服务，对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。但是，
由于这种模式实行现收现付，当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐，各国不断推出了改革方案。以下以德国为例说明：德国的社会医疗保险制度是在社会福利支出过大的背景下推出的，该保险制度是德国慷慨的社会保险体系的组成部分。目前,90%的德国人参加了法定医疗保险。在德国不会发生没钱看病的事情。法定医疗保险覆盖项目繁多，不仅医药费可以部分报销，与不相干的费用，如交通费、病假时的工资、产妇补贴也由保险公司支出。法定医疗保险还实行艺人投保全家受益原则，即家中非成年人和无收入的配偶都无需额外缴纳保险费而自动得到保险。每年德国政府都要拿出巨额资金来支付医疗基金的亏空，给财政造成沉重负担
3.储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险是依据法律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。这种医疗保险模式源于新加坡，目前只有少数国家采用这种模式。
这种医疗保险模式以个人责任为基础，政府分担部分费用，强调个人通过积累支付部分医疗费。享受的医疗服务水平越高，付费也越多，这样可避免过度利用医疗服务行为的发生，减少浪费。这一模式要求每个有收入的国民都要为其终生医疗需求而储蓄，以解决自身的医疗保健费用，从而避免上一代人的医疗保健费用转移到下一代人身上。
储蓄医疗保险模式的缺陷是，不能实现社会互助共济、共同分担疾病风险，低收入人得不到医疗保障，或者难以得到更好的医疗服务。
4.商业医疗保险模式
在实行上述模式的同时，一些国家还存在商业医疗保险的做法。商业医疗保险是由商业保险公司承办的、以营利为目的医疗保险形式，由投保人自愿选择保险项目，属自愿保险。商业医疗保险供求关系由市场调节，保险公司根据社会的不同需求开展业务。一般而言，商业医疗保险能较好地满足中高收入者高层次的医疗需求，但其医疗保险费用较高，低收入人难以参加，保险病种项目有限，社会公平性差。同时，保险公司以营利为目的，对参保人身体条件要求十分严格，体弱多病者和老年人往往被排除在外。美国是当今世界上唯一一个没有建立全民社会医疗保险体系的工业化国家，近70%的人口通过雇主安排的商业医疗保险计划或个人直接购买的医疗保险获得保障，政府只是扮演/补缺0的角，针对市场失灵的领域)))老年、伤残及贫困人口)))出面组织社会医疗保险，同时，其社会医疗保险的大部分运作主要依靠已有的市场机构实
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[财经研究]CA IJI N GYA N JI U
黄子韬悼念爸爸施，医疗保险市场所受到的监管也是最为松散的，可以说，自由竞争的市场在美国医疗保险体系中占主导地位。但在美国，建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹，从目前看来，还有日益高涨的趋势，如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。
三、如何完善我国的医疗保险制度
各国的医疗保险体系究其实质都是政府安排与市场机制的某种混合体，政府作用权重的大小以及政府介入的途径在事实上塑造了不同模式的医疗保险体系。不是说决定了采用某种医改模式就会促成改革成功。医疗保险改革也要考虑社会文化传统、价值观、制度发展的历史路径，因此我国应该根据国情选择一套能真正适合本国的医疗保险制度。主要有以下的建议:
一是扩大医保覆盖面，让城乡更多的人参加医保。从1989年我国开始医保改革试点，至今已16年过去，但我国的医保人口覆盖面积现在只能达到15%左右，城市人口不到一半，农村人口不到10%。为此，必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障水平上。
二是充分发挥医保机构对医疗机构的监督作用。医疗机构之间的有序竞争，有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。只有通过吸收投保方(病人)的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与
医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位。反之，医生和医院为了获得更多的病人，才有动力提供物美价廉的医疗服务。医疗保险机构即保方要作为消费者利益集中代表以及第三方监督的角出现。对医院，保方要通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制，保证消费者的医疗服务需求得到满足。例如，发达国家医疗保险业的最大特征是，医生受保险公司的全面监督，不敢/吃黑0。医生只开药不配药，没有机会赚药钱。患者有自由选择在哪家保险机构投保的权利，保险机构为争取患者自然要提高患者的投保收益，缴费降低保额提高。保险机构可以聘请大量专业的医学、药学专家来监督医生的诊疗是否科学合理，改变目前患者任医生摆布的弱势地位。通过市场化机制自然形成患者、保险机构、医疗机构、药品流通、药品制造等几方利益的相互制约。就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是和保险机构发生费用关系而不是在医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方)))保险机构。保险公司不仅仅对医院的费用关注，也对患者的诊疗情况了解、监督。
三是改革医保和公费报销制度，规范确立医保定点医院和定点药店。按照医保规定，只有拿到盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。确立医保定点机构成为少数人的特权和公共垄断部门的利益所系，使公民的选择机会减少，市场缺乏竞争力。为此，要规范医保定点医院和定点药店的确立，政府主管部门要制定规则并监督规则的执行，加强医疗保险的行业管理和医保基金的管理。
四是要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，并建立双向转诊制度。实行社会医疗保险统筹的地区，要抓紧落实社保定点药店的计算机管理信息系统，保证消费者购药时可以使用医保卡刷卡支付，保证社保机构按时足额向药店结算货款。
五是建立健全市场化的商业医疗保险制度。在医疗保险方面，国家只负责基本医疗保险，大病统筹要设定封顶线，超出封顶线的大病需要发展带有商业性质的医疗保险。对商业医疗保险，在用药范围上应有别于5基本医疗保险药品目录6，可以激励企业开发医药新产品，以适应不同层次的医疗、用药需求。
六是进一步开放医保市场。如何将医疗机构的公益性和内在市场动力机制相结合，变革医疗服务市场化的方式，夯实基层医疗服务平台，应是我国医疗保障体制改革的着力点。要鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构(如大型企业集团自办保险)，打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。
参考文献:
[1]国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作/中国医疗卫生体制改革0课题研究研究报告
[2]陈野,5德国医疗保险制度及对我国的启示6，载自5经济问题62004年第6期
[3]陈德君5日本医疗保险制度及其对我国的启示6载自5日本研究6 2002年第3期
[4]张再生5医疗保险制度改革的国际比较6，载自天津大学学报,07年第9卷1期
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