阿悄资料一、引言
医疗效劳市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性、政府干预及非营利性五个特征。①为抑制这些天然缺陷，在医疗效劳市场中引入医疗保险作为第三方购置者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗效劳供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗效劳行为与就医行为主动地进展监管。与普惠制的福利型医疗保障效劳形式相比较，社会保险形式具有更强的适应性，因此不管是在兴隆国家还是在开展中国家都有理论。
全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付程度不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的开展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗效劳的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架根本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生开展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗效劳行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗效劳。换言之，从医疗保险的开展阶段来看，我国医疗保险建立的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建立重点，转向以强化管理、提升效劳为重点，以加强医疗保险
对医疗效劳供应方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和讨论，难以对理论形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗效劳的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，讨论医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以到达控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗效劳质量的目的，具有重要理论与理论意义。
二、医疗费用支付方与医疗效劳提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的形式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其详细实现形式，各国医疗卫生体系形式主要可以分为垄断整合型〔英国为代表〕、市场主导型〔美国为代表〕、公共合同型〔即社会保险型，德国为代表〕、公私互补平衡型〔新加坡为代表〕等，各种形式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种形式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求〞或“过度医疗〞。世界各国都在进展这方面的理论和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模拟商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗效劳提供者〔包括家庭医生和医院〕付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗效劳提供者别离得比较明晰，两者是合同关系。二是从效劳提供方来看，医院所有权明晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿〞的方法，即医院的投入本钱和运营本钱各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办飘飘乎如遗世独立
机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗效劳供方，有动力加强本钱的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经到达专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系形式，厘清费用支付方和效劳提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以到达费用控制和质量保证的双重目的，是国际上医疗卫生体制改革的核心。
医疗保险对医疗效劳的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有鼓励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的会谈机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，到达有效控制医疗费用和保证医疗效劳质量的目的。12
三、会谈机制的构建
如前所述，医疗保险会谈机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗效劳提供方建立制度化的会谈机制，开展医疗效劳会谈提供了良好的政策环境和重要契机。13可见，会谈机制的构建是必要的，今后的医保改革要
不死族开局探究建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的会谈机制，在综合考量各个利益相关者的立场
害之马是什么意思、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。14同时，会谈机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者〔提供者〕主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本〞及“话语权〞优势。此外，经办才能的进步为买方主导提供了人力根底，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗效劳适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗效劳及药品提供方进展效劳质量、效劳价格等方面的会谈。本质上，医疗保险的医疗效劳购置过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商会谈应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，会谈机制的建立并非轻而易举。
一是部门权利的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的会谈机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。15而我国的医疗效劳提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角和管理理念的双重转换，开展医疗保险会谈的动力缺乏。推进医疗效劳机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对别离，不集中在一个政府实体。16由一个部门组织出资方，另一个部门组织效劳提供方进展会谈，以抵消政府部门权利干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗效劳管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权利制衡机制。
二是部门利益的协调。会谈机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈断定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗效劳〔包括药品〕实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗效劳〔包括药品〕价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，假设全面开展医疗保险会谈，势必会弱化物价部门医疗效劳价格制定权利。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购方法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权利。而假设通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的会谈议价来进展药名采购，势必会弱化卫生部门的权利。因此，要加快医疗保险会谈机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织构造，以协调好相关部门的利益关系。
在会谈机制构建过程中，一方面首先要明确会谈主体的角定位。医疗保险经办机构和医疗效劳提供者应以平等的购置方和提供方的身份进展会谈。而由于医疗保险的会谈机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与会谈。物价部门可以做为中立的中介者参与到会谈的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。17另一方面是要明确会谈的主要内容。会谈一是围绕医疗效劳支付方式、价格以及效劳质量来进展。既包括单项支付价格，也包括医疗效劳整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗效劳范围和质量，以及对医疗效劳的评价标准；二是详细的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付根据的监测方法，均是医保机构与医疗机构会谈的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因承受医疗效劳所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗效劳所消耗的经济资源进展一定补偿的支付方式。20当前国际通行的医保支付方式主要有：工程付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按效劳单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付开展的趋势。而终究选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制本钱，减少不必要的效劳或遏制过度医疗，另一方面确保医疗效劳的根本品质，这正是医保机构的专业效劳内容。详细到哪种类型的医药效劳应该选择哪些付费形式的组合，那么需要医疗机构与医保机构的反复博弈并会谈才能最终确定。
支付方式改革的核心是在协商会谈、科学测定的根底上，通过经济杠杆的调节功能，到达促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如理论已证明，假设医保机构采用“按工程付费〞方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但工程付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗效劳，医保机构可以按照其开支工程逐项进展审查。而假设采取单一的总额预付制，虽然管理本钱低、控费效果明
显，但由于总额预付在实现控费的根底上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的鼓励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余缺乏的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费〔DRGs〕作为改革取向。21我国各地也在探究改变单一的按工程付费的形式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按效劳单元付费等多种支付方式并存的全新付费形式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取“预付制〞〔prospective payment system〕；二是采取集团购置、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗效劳。两者的共同点在于均是针对某一类人，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立鼓励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高本钱效益比的医疗效劳。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗效劳提供方提供的医疗效劳进展评价，医疗效劳提供方也不会对自身进展客观评价。而医疗保险机构那么可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗效劳提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监视功能，引导医疗效劳供应方提供合理诊疗，从而到达控制医疗保险费用，并保证效劳质量的目的。22评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考
核评价指标及标准。详细可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。详细可包括医疗效劳质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信誉等级制度。定点机构医疗保险信誉等级制度的核心在于通过长效鼓励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以到达促进医疗效劳质量进步，控制医疗费用不合理增长的目的。它根据考核指标标准，对定点机构遵守根本医疗保险政策和执行会谈协议的情况进展考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进展分类管理。相关研究证明，医疗保险信誉等级制度的施行对于不同信誉等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能到达费用控制的目的。23三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取进步其信誉等级，延长合同期限、经济奖励等措施进展鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信誉等级，甚至取消其定点资格。
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