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困难体是社会困难体的简称，是目前学术界比较热门的研究对象。学者们分别从社会学、经济学、政治学和法学等角度，对困难体进行了各自的界定，但并没有一个统一的认识。笔者认为，困难体是一个相对的、集合的概念，是对在政治、经济、文化以及生理健康等方面处于弱势地位人的总称。经济利益上的贫困性、生活质量上的低层性、承受能力上的脆弱性和需要救助性构成了困难体的共同特征。国家劳动和社会保障部社会保险研究所何平所长认为(何磊, 2002)，困难体主要包括一是下岗职工，或已经出了再就业服务中心但仍然没到工作的人，这部分人中，女工多、年龄大、知识层次和再就业能力较低，没有稳定的收入来源；二是“体制外”人员，即那些从来没有在国有单位工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人，以及残疾人和孤寡老人；三是进城的农民工，他们没有享受到城镇劳动者的同等待遇，劳动权益得不到保护；四是较早退休的“体制内”人员，这部分人主要是从集体企业退下来的，当初退休时工资水平非常低，加上各种补助每月收入也不过两三百元，生活在大都市，这点钱仅够吃饭，而且原来单位现在要么破产，要么“奄奄一息”，没人为他们交纳医疗等社会保险。笔者认为，除此之外，困难体至少还要包括两类人，即收入较低的贫困农民和久病、重病无钱医治的人及其家属。根据郑功成的《社会保障与困难体保护》报告统计分析，目前我国困难体规模在1.4亿～1.8亿人左右，约占全国总人口的11%～14%；来自国务院扶贫办的最新数字表明，截至2005年底，我国贫困人口有2610万人；根据亚洲开发银行最新的一份年度经济、金融和社会指标统计报告(《亚行2005年关键指标》)，中国有1.73亿每天收入不足1美元的赤贫人口(邓津文,2005)。
医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，是指国家和社会团体对劳动者或居民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，对其提供医疗服务或对其医疗费用给予经济补偿而实施的各种制度的总称。我国目前的医疗保障体系是由基本医疗保险、大额医疗费互助制度、公务员医疗补助、补充医疗保险、社会医疗救助和商业医疗保险等几部分组成。医疗保障制度是社会保障制度体系不可或缺的组成部分，是建立和完善社会主义市场经济体制的一个重要方面。但是长期以来，我国的医疗保障制度理念并没有一个准确的定位，而是从一个极端走向另一个极端。改革开放前，我国计划经济体制下的公费医疗、劳保医疗制度强调在特定人中的绝对公平和均衡性；然而随着改革开放后市场经济理念的确立，医疗保障不是缩小了社会分化和差距，而是加剧了整合难度；在医疗保障制度研究上，效率优先的经济学视角正日益弱化其社会保障功能。在这种情况下，困难体的医疗权益越来越难以得到保护，日益成为影响其身体健康及社会稳定、经济长期持续发展的重大障碍。
笔者认为，完善我国的医疗保障制度，切实保障困难体的医疗权益，首先必须纠正基本的认识偏差，确立以公正为基
困难体医疗保障问题探析
许伟
(浙江省医保中心，浙江杭州310007)
摘要：解决困难体的医疗保障问题，是构建社会主义和谐社会的一个重要任务。文章从我国城镇职工基本医疗保险的研究背景出发，在对困难体基本概念进行阐释的基础上，分析了我国医疗保险制度存在的缺憾以及困难体医疗保障的现状，同时借鉴国外困难体医疗保险制度的经验，提出了建立健全我国困难体医疗保障问题的思路。
关键词：困难体；医疗保障；医疗保险；新型农村合作医疗
中图分类号:R197文献标识码:A文章编号:1004-7778(2007)10-0010-05
Problem discussion of health insurance for p oor g rou p
XU W ei
(Zhe j ian g Center of H ealth Insurance,Zhe j ian g H an g zhou310007,China)
Abstract:Increasin g the health insurance covera g e of p oor g rou p is an im p ortant task to build socialistic harm onious societ y.T his article ex p lored the flaws of national health insurance s y stem and current situation of p oor g rou p’s health insurance from the back g round of Basic H ealth Insurance for em p lo y ees and the definition of p oor g rou p.And m eanwhile,it p rov ided su gg estions to ex p and p oor g rou p’s health insurance covera g e b y usin g other countries’health insur
ance for the p oor as reference.
K e y w ords:p oor g rou p;health securit y;health insurance;New Rural C oo p erative M edical S y stem
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本价值取向的医疗保障理念；其次要加快社会医疗保障立法步伐，尽快建立完备的社会医疗保障法律体系；再次应在公正理念指导下，重点以社会医疗保险制度覆盖范围的扩大和保障水平的提高以及社会医疗救助制度的加强与完善为突破口，以补充医疗保险和商业医疗保险的完善作为必要的补充来加快我国多层次医疗保障体系的建设，最终达到人人享有医疗保障的医疗保障制度改革目标。
一、我国困难体医疗保障的现状及存在的问题
1.我国困难体医疗保障的现状
赵文卓资料(1)参加基本医疗保险人数甚少。《中华工商时报》零点调查公司于2004年12月完成的一项调查《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》表明(杨秋兰,2005)，城市高达65.7%的居民没有任何医疗
保险；农村高达79.4%的居民没有任何医疗保险。在困难体中，仅有部分国有破产企业一次性安置人员参加了基本医疗保险，绝大部分地区对失业的城镇居民、残疾人和孤寡老人、农民工的参保问题还没有明确规定，基本医疗保险也无从谈起。
(2)几乎无人拥有商业医疗保险。据最新的一份居民调查资料表明，目前，我国城镇居民购买商业保险的比例为37.1%，但是困难体几乎无人拥有。其原因主要是：商业医疗保险的保费相对高昂，困难体无力承担。统计资料表明，欲想获得20000元以上商业医疗保险的住院医疗保障，年均需支付1200多元的保费。另外，商业保险公司在审核及理赔上非常严格，那些年老、残疾、健康状况较差的困难体往往被拒之门外；商业保险公司开办的医疗保险多属附加类险种，主要是附加重大疾病保险和住院补贴保险等，而对于一般体最为关注的日常门诊涉及较少。因此，商业医疗保险缺乏吸引力。
明星八卦汇总421页(3)缺少其他医疗保障。目前我国的社会福利还不够普遍，不仅涉及面小，而且仅着眼于解决温饱问题。可以说，困难体的医疗保险问题还没有其他途径来解决。
2.存在问题
(1)道德风险。保险市场存在的道德风险是在无监督条件下个人追求利益最大化的必然结果。人们在参加医疗保险后，出于追求效用的最大化，可能减少或不作出规避风险的努力，毕竟，规避风险也是有
成本的。因而，有了保险后反而可能接受较多的不利于健康的生活方式，或不如以前那样注意自身的健康状况。同时，由于有了保险，人们倾向于增加医疗消费，因为消费支出可以由保险机构部分或全部承担。由政府强制性实施的社会医疗保险因政府的介入，原由市场承担转为政府面临的道德风险不仅同样存在，而且有加剧的趋势。一是在对参保人的监督方面，无论是监督力度还是监督手段，政府不比市场做得更好，反而有可能因监督激励机制的减弱，降低道德风险的成本，助长参保人的不良行为，如有些参保人到医院超量配药，卖药换取现金或给未参加医疗保险的亲戚朋友服用，出现“一人参保，全家吃药”的现象；二是在医疗保险市场化的情况下，根据自愿原则必定有一部分人不愿意参加医疗保险，而在政府介入后，这些人被强制参加了，为了收回其付出的保险费用，道德风险必然产生。
(2)政府财政压力。从世界范围来看，社会医疗保险制度大体上可以分为医疗保障型和医疗保险型两大类。医疗保障型是指政府对所有需要医疗的居民，不论其贫富均提供近乎免费的医疗和保健服务；政府通过征税筹集资金，资金的分配和使用由政府实行计划管理。医疗保险型是指政府强制全民参加医疗保险并仅对保险范围内的医疗需求给予保障；医疗保险基金主要来源于雇主和雇员缴纳的保险费，对没有能力缴费的低收入贫困阶层适当予以照顾。不管是哪种社会医疗保险，实施的结果都是用于医疗方面的公共支出或保险费用开支呈现飞速增长的趋势，给国家财政带来沉重的压力。即使是在保险模式下，医疗保险基金收不抵支、面临破产的威胁，最终还是要由国家财政来兜底。
(3)医疗资源浪费和国民福利损失。在医疗消费完全市场化的情况下，人们将根据自身的健康状况决定
是否需要消费以及需要消费多少；而医疗服务供方也将根据市场需求来决定供给数量和价格。市场竞争会使医疗资源的配置达到或接近最优或次优。在政府介入并强制性实施社会医疗保险计划后，医疗消费需求被不合理地人为扩大了。这样必将导致医疗服务供给增加，或者医疗服务价格上涨(这是在医疗服务市场进入受到政府管制时由于医疗服务供给受到限制而产生的结果)，医疗资源配置因此被引致一种非效率状态。同时，由于医疗消费需求被政府加了保险，医疗服务供方不愁没饭吃，因而“不思进取”，服务质量下降，严重地损害了需方的利益，在医疗服务市场存在市场准入壁垒时情况更是如此。
二、国外困难体的医疗保障情况
困难体不是我国所独有，在落后国家、发展中国家，甚至发达国家均存在着困难体。世界各国的经验表明，不妥善解决困难体的医疗保障问题，势必会影响生产力的提高和经济的可持续发展，还会影响社会的。在许多国家的医疗保障体系中都会对困难体作出一些制度安排或政策规定。这些规定和做法，对我国建立和健全困难体的医疗保障制度有一定的帮助。
对困难体医疗保障的制度安排，各国的差异较大，大致可分为四种类型。一是由政府出资建立单独的医疗救助制度，比较典型的是美国对低收入人的医疗救助制度和对老人的医疗照顾制度；二是通过政府立法免除低收入人的缴费或纳税义务，统一纳入一般收入人的医疗保障制度，如英国、瑞典、芬兰、德国、意大利等实行国家卫生服务保障制度的国家，对低收入和无收入的人，都纳入保
障的范围，不论他们是否有纳税的能力；三是通过政府代缴费用参加一般收入人的医疗保障制度，这种方式存在于实行社会保险制度的国家和地区，政府财政作为低收入和无收入人的代表，向医疗保险基金组织缴纳费用，如我国台湾地区的全民健康保险制度规定，低收入户的保费额度按平均缴费额度计算(约925元/月)，全部由政府财政负担；四是混合救助制度，主要做法是减免医疗服务机构医疗服务费用和政府对发生的医疗费用给予补贴相结合，这在一些发展中国家中实施较多。
1.美国困难体的医疗保障
美国的“医疗援助计划”诞生于1965年，其对象包括五类人。(1)AF DC(援助有抚养孩子负担的家庭计划)和SSI(补充保障收入计划)的援助对象，前者主要救助贫困的单亲家庭和
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有一方失业的双亲家庭，后者旨在救助穷人、盲人和残疾人。AF DC和SSI的救助对象是医疗援助的主要对象。(2)低收入家庭的小孩和孕妇。(3)低收入的医疗照顾对象。1988年的“医疗照顾大病费用法案(M CCA)”规定，一部分医疗照顾对象，包括低收入的老年人和残疾人，其医疗照顾保险费和医疗费
的自费部分可以由医疗援助项目支付。这部分人被称作特定的医疗照顾对象。(4)有较大医疗开支的人。虽然这些人的收入远远高于医疗援助的标准，但巨额的医疗费和护理费将耗尽他们的收入和财产。(5)接受机构护理的人。“医疗援助法”规定，各州可以将收入超过SSI标准300%，且正在接受机构护理的人纳入医疗援助的范围。根据美国联邦法律，前三类人，各州必须予以援助；后两类人，各州可以有选择地进行援助。同时规定，要想获得美国联邦政府的配套经费，各州必须向医疗援助对象提供一系列基本的医疗服务，包括医院和医生的服务、家庭健康计划咨询、专业护理机构的照顾和诊断服务以及小孩各种疾病的检查和等。另外，还可以有选择地提供其他一些服务，如处方药、牙齿护理、者的护理、老人和小孩的精神疾病等。在医疗援助方面，美国将其分为联邦和州两级管理，在联邦政府，医疗援助由卫生和人力服务部下属的“健康照顾财政署”进行管理；在州一级，医疗援助的管理机构各不相同，一般为卫生或人力服务部门。
2.日本困难体的医疗保障
日本从1957年起开展“国民健康保险覆盖全国”计划，到1961年实现了全民覆盖。日本的医疗保险制度大致可分为两个层面：一是通过工作单位参加基金的制度，有代表性的是职工及其家属参加的“健康保险”制度；二是农民、自营业者等参加的“国民健康保险”，包括地方政府运营的地区性基金和自营业者建立的行业性基金。前者基金收支稳定，而后者的对象是非职工人(包括大多数的退休人员)，相对来说收入低，身体状况不佳，基金收支很不稳定。早期,“健康保险”参加人员就医时不要负担医疗费，
后改为自己负担10%,1997年提高到20%;“国民健康保险”参加人员就医时，自己负担比例由早期的50%减少到目前的30%。为解决制度之间的负担不平衡，确保高龄人的就医机会,1973年，日本决定对70岁以上的老人实行免费医疗，个人负担的医疗费改为财政负担；但是随着老龄化进程的加快，老人医疗费不断增加，政府在重新研究老人医疗开支问题后，于1982年建立“老年保健制度”(这里所说的老人是指70岁以上和65～69岁被认定为有障碍的人)，取消了老人免费医疗制度，让老人自己也负担一定的费用，自付费用之外的30%由财政负担，其余70%由各个医疗保险基金支持。这样，形成了财政、企业、在职职工和老人共同负担的机制。
3.加拿大困难体的医疗保障
由于受一些福利国家的影响，从1974年起，加拿大逐步建立和发展起以公共卫生保健制度为主体，以老年人口和贫困人为主要服务对象的国家医疗救助制度以及私人医疗保险制度为补充的医疗保障体系。其中，公共卫生保健制度根据《加拿大卫生法》制定，资金来源于联邦及省级政府的财政预算，联邦政府承担1/3，省级政府承担2/3。公共卫生保障的服务项目包括由全科医生提供的社区医疗服务费用、住院医疗服务费用以及由医院提供的护理、检查、诊断、放疗等全面的医疗保障服务费用，但不包括药费及相关费用。在公众卫生保障制度的基础上，政府对贫困人和65岁以上的老年人建立了医疗救助性质的免费药品、家庭护理等医疗保健制度，而且，大多数加拿大雇主为其雇员购买了由私人医疗保险公司提供的附加医疗保险，以此作为员工的一种福利。加拿大政府为了鼓励私人医疗保险
的发展，规定雇主为雇员购买的私人医疗保险可以享受税款优惠。并且，私人医疗保险还被允许提供公共医疗保险尚未覆盖的医疗服务项目，包括公立医院的床位费、美容手术、牙科服务、特殊护理以及就医的相关费用。
4.法国困难体的医疗保障
法国的医疗保障制度以法定医疗保险为主体，互助医疗保险和私人医疗保险为补充。互助医疗保险的主要形式是非营利性社团举办的“互助会”和“互助基金会”，其医疗保险基金主要支付法定医疗保险支付范围之外的各种费用。目前，会员人数在3500人以上的互助医疗保险组织有940个,3500人以下的有4700个，参加互助医疗保险的会员主要是各类企业的雇员，目前已经覆盖了雇员总人数的65%。另外，法国政府对贫困人实施福利性的医疗救助，由政府部门在对预参保人收入水平和劳动能力进行审核的基础上，发放可以免费看病的医疗救助卡。
5.印度困难体的医疗保障
印度的医疗保险制度十分注意覆盖困难体，建立了如全民免费免疫计划和公立医院免费项目等公共卫生制度，以保障困难体，特别是广大农民能够享受基本的医疗服务。值得注意的是，印度政府对金融保险市场一直采取强硬的干预手段，规范银行和保险公司的行为，促使其采取足够的措施照顾弱势体。印度政府制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标，这一网络包括保健站
、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。在各大城市，印度政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。2004年末，印度政府还宣布，今后10年内将斥资9000亿卢比(约合180多亿美元)，用于医疗基础设施建设和购买医疗卫生器械，确保未来10年印度各大医院的医生和床位数量增加一倍、护理人员增加两倍。
近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，积极介入农村医保，帮助农民抵御发病率较低但医疗费用较高的大病风险。例如：在印度南部喀拉拉邦玛拉巴地区，当地牛奶生产者合作社协会与印度东方保险公司签约，协助奶牛养殖户参加住院医疗保险。每户每年交纳130卢比(1美元约合45卢比)的保费，就可获得1.5万卢比的保额。目前，这项计划已覆盖协会2/3的成员(钱峰,2004)。此外，在喀拉拉邦19个覆盖农村地区的非正规产业联合会中，都设有福利基金，每年按照雇员工资的固定比例从会员及其雇主那里收费。会员在满足规定的基金交纳年限或金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育等补助。此外，目前已有9个联合会率先为农村雇员提供大病医疗补助，当地棕榈酒业工会还设有金额为3000卢比的癌症
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医疗补助金。
云朵歌手从国外的经验来看，对困难体的医疗保障，不能离开医疗保险制度。如美国建立了老人医疗保险和穷人医疗保险，英国实行的是国家医疗保险，德国实行法定医疗保险，智利法定穷人免费参加公立医疗保险等。因此，解决困难体医疗保障问题时，应以基本医保制度为主体框架。
三、建立健全困难体医疗保障制度的对策
关心、帮助困难体是社会文明和进步的重要标志。解决城镇困难体的医疗保障问题，要靠党和政府的高度重视、社会各界的热情帮助、各有关部门的支持配合，以及真抓实干的行动。围绕这个问题，笔者分城市、农村困难体医疗保障制度的构建以及从医药卫生体制的角度谈几点思考。
1.城市困难体医疗保障制度的构建
城市困难体医疗保障制度的构建是一件非常困难的工作，根本原因在于对城市经济发展水平的依赖。因此构建城市困难体医疗保障制度，必须广开思路，精心设计，既让社会和政府能够承受，又能解决困难体医疗需求问题。根据这个思路，笔者认为城市困难体医疗保障制度的构建应当是全方位的，即从政府、社区、企业、个人和社会五个层面共同构建困难体的“互补型”医疗保障制度。
(1)政府层面
世界卫生组织(WH O)在《组织法》中明确提出:“政府对其人民的健康负有责任,
会措施才能履行其职责。”主要体现在推动社会医疗保障立法、监管社会保障运行及承担相应的财政责任等方面，具体包括：通过法令、法规影响个人或医疗机构的行为；针对遏制道德风险设计路径选择，投资建设医院，提供卫生服务；向个人或机构提供信息，便于其做出正确决策；为社会医疗保险筹集资金，保护困难体，等等。在资源短缺的情况下，政府的核心职责是保护困难体权益以及提供公共产品。因而构建城市困难体的医疗保障制度，应当作为政府行为来实施。从这个角度看，政府层面的医疗保障制度是整个制度体系的轴心，只有建立起有效的轴心制度，其他制度才可能建立和运作。
———立法保障。对贫困人口的医疗救助是一项长期的战略性工程。因而，只有通过制定法律法规，以法律的形式予以保证，才能从根本上起到保障作用。为此，应当着手制定《贫困人口医疗救助法》，其内容主要包括国家和地方财政的投入、有关部门的责任、社会各方的义务、必要的组织形式以及家庭的责任等。
———组织实施。政府作为对贫困人口实施医疗救助的轴心，必须担负起组织的责任。要做到这一点，政府部门应当设立专门的机构来负责这项工作，比如，由各地的劳动行政部门统一协调各方的资源，等等。
—
——财政投入。这是建立困难体医疗保障制度必不可少的重要条件。诚然，就目前我国的经济能力，特别是经济欠发达地区，由国家财政全部承担是不现实的。但是，政府应当根据现实财力，设立专项资金，从特困人口最必要的医疗救助开始，逐年加大投入，扩大救助面。实际上，随着经济的发展，救助的需求面是在缩小的，这是一个双向缓解的过程。
———行政干预。例如，医疗保险管理机构应当对困难体实施医疗救助的过程进行严格的监督，也可以在进行医疗保险制度改革时，对无缴费能力或有部分缴费能力的困难职工体放宽政策，适当降低费率或先建立统筹基金等。
(2)社区层面
社区作为与居民日常生活关系最为密切的组织，在实施对贫困人口的医疗救助中有着不可替代的作用。社区应当主动将这一职能纳入到自身的工作日程中来。一是将对贫困人口的医疗救助列入日常和重点关注的工作内容，实施管理；二是建立贫困人口医疗救助档案和特困人员医疗信息库，对贫困人口的医疗救助实行监测；三是通过各种渠道筹集贫困人口医疗救助资金并对资金实行规范化管理；四是利用社区资源为贫困人口提供医疗救助服务，如动员社区内的医疗卫生机构为贫困人口提供免费的医疗服务，组织社区服务志愿者为贫困人口提供医疗方面的辅助性服务，组织社区居民进行互助服务等；五是举办一些有益的文体活动，增添社区运动器材，鼓励社区居民多参加体育锻炼，强壮身体，提高健康素质。
(3)企业层面
企业应积极参与困难体的医疗保障制度建设。这里的企业主要是指城市贫困人口的所属单位。一般来说，困难体只是一个动态的过渡阶段，大部分人最终还是要一个工作单位的，无论是国营的还是私营的，无论是长期的还是短期的，因为这是维持生活的需要。企业在构建困难体医疗保障制度中的主要职责有三个。一是预防为主。企业在经营稳定发展时期，一定要为职工购买医疗保险(包括社会保险和商业保险)，及早为职工积累医疗保险资金。这样，即使在在企业经营不良时，职工也不至于在医疗问题上遭受太大困难。二是积极解决。企业对困难职工，也应当有特殊的医疗救助制度，如建立大病补贴基金，实行统一管理，从而使患大病的职工能够得到更多的补偿，不至于因病致贫。即使在企业陷入经营困难时期，也应积极地为困难职工的医疗保障问题寻出路，如企业可以借助社会资源帮助困难职工解决医疗需求。三是落实责任。这里主要是指那些私营企业。有关法律规定任何企业都要为其职工参加医疗保险缴费。但实际能做到的只是少数。因此，用法律手段，并通过各级工会组织、劳动保障部门的不定期检查，监督私人企业按照医疗保险政策为其职工参加保险，使这些企业真正负起责任来，这对构建困难体医疗保险制度具有重要意义。
(4)社会层面
对于困难体医疗保障制度的构建，社会资源的作用是不可低估的。一是医疗救助资金部分可由社会
筹集。例如通过社会捐助、发行、社会义卖等方式筹集资金，由医疗救助机构代为监督、管理、使用，直接用于困难职工大病医疗费用的补偿等。二是非营利性医院应通过让利的形式承担部分社会职责。例如，设立特困病房，对享受低保的困难职工可以凭证享受20%～50%甚至更高比例的价格折扣，医疗服务的成本由医院和医疗救助资金分担。
2.农村困难体医疗保障制度的构建
由于农村人口众多、医疗保障基础相对薄弱、国家财政投
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入较少，要马上建立与城市相一致的医疗保障制度困难较大。第一步可首先建立强制性、全覆盖、制度化、政府承担最后责任的农村医疗保障体系，基本模式是“新型农村合作医疗”。
我国新型农村合作医疗从2003年下半年开始试点，截至2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了试点工作，占全国县(市、区)总数的21.7%；覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了新型农村合作医疗，参合率为72.6%。2004年，全国试点地区贫困人口参合率达到71.5%，其中，列入医疗救助范围的五保户和特困户的参合率分别为76.2%和80%。但从目前状况来看，新型农村合作医疗仅仅能使农民医药费用负担有所减轻，还不能解决农民的大病重病经济负担，防止因病致贫、因病返贫。因此新型农村合作医疗的目标是加大保障程度，减轻农民负担。做到这一点的关键，首先是筹资，应建立政府组织引导、财政资金支持的多种渠道筹资机制，逐年增加筹资水平，调整补偿方案，提高报销额度。其次应建立有效的管理机制，这是新型农村合作医疗制度有效运转的重要保证。目前，我国的城市医保与新型农村合作医疗分别由劳动和卫生行政部门管理。两个保障系统不能有效沟通，造成许多人游离在两个保障体系之外。比如，许多进城务工农民，由于工作生活在城市，因而不愿参加新型农村合作医疗，同时，由于流动性强，也不愿在城市参加医保。在2005年“两会”期间，有委员提出,“是否可以让社保部门既管城市医保，又管新型农村合作医疗，节省人力、物力”。目前，江苏的镇江市和苏州市吴中区、浙江的海宁市就是采取这种模式。笔者认为这种模式应是今后医疗保险的发展方向。
3.从医药卫生体制改革的角度分析
虽然国家连续降低药品价格，但是居民并未真正得到实惠，还出现了一些值得注意的新问题。比如，
患者在一些医院开不到“招标降价药品”和“医疗保险目录内药品”，而非招标采购药品、目录外药品以及那些“改换包装、价格翻番”的新药、贵药却大受追捧。此外，公立医疗机构运行机制出现了市场化倾向，公益性质淡化，出现了主要靠收费维持运行和发展的状况。医院存在的乱收费、滥检查、开大处方、开高价药等问题屡禁不止。医疗费用增长幅度远远高于同期城乡居民人均收入增长幅度。可见，城镇困难体“看不起病、吃不起药”的问题仍然比较严重，必须加快卫生体制改革。
公立医院作为医疗服务的主体，应发挥其主导作用。一是政府应保留一定数量、规模的公立医院，以适应众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，让所有政府办的医院都成为平价医院，使居民特别是困难体能够以比较低廉的费用享受到比较优质的医药服务；三是大力发展社区卫生服务，条件成熟时，可推出首诊转诊制，以保障众基本医疗卫生服务的需要。
在药品流通体制改革方面，需采取以下措施:(1)实行“医药分离”，目的在于切断药品经营与医疗诊断之间的直接经济联系，控制医疗费用中药品支出的比重;(2)控制医药生产企业的生产能力，提高药品的质量标准，防止“假冒伪劣”药品流入市场;(3)改革新药审批制度，严格新药审批，规范医药市场，减轻困难体的负担。
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作者简介：许伟(1970-)，男，浙江杭州人，主治医生，研究生学历，研究方向：城镇居民医疗保险、医疗保险与医院管理。
收稿日期:2007-07-18
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