曾作为前苏联加盟国的哈萨克斯坦，自20世纪90年代起经历了一系列包括政治、经济和文化等方面的转变，其医疗卫生事业也受到了极大的冲击。作为“一带一路”路线上的重要节点，哈萨克斯坦幅员辽阔，地理位置也十分重要，其医疗体制改革更有着鲜明特。
1医疗卫生体制的变革
1.1前苏联时期的哈萨克斯坦医疗卫生情况
哈萨克斯坦继承了苏联时期的医疗模式，即国有制中央计划卫生体制。该卫生体系始建于20世纪初，旨在建设和发展农村初级医疗卫生的基础设施并为民众提供覆盖全民的免费医疗服务，具有集中化特点，但医疗水平偏低[1]。
20世纪50年代到70年代，其工作重点转为专科和住院，建设了大批的医院及联合诊所，而在基础医疗方面的投入则呈逐年下降趋势。早期苏维埃模式着重强调医院床位和医生的数量，忽视了医疗卫生服务质量、效率及诊疗效果。住院与门诊间不平衡的卫生资源配置使得基本医疗体系无法提供与之适应的卫生服务[2]。
1980年后，原有的财政和卫生资源无法满足人们对基本医疗的需要，高度的中央集权没有给卫生管理者提供更多的自由发展空间，在经济方面对医疗卫生
的重视程度又不及其他部门，这也导致了卫生体系的进一步衰颓[3]。
1.2新医疗卫生体制的探索与变革时期
1.2.1全民免费医疗。哈萨克斯坦于1991年宣告独立，独立初期仍延续了苏联的谢马什科医疗模式——为全民提供免费医疗服务，具有集中性和标准化的特点[4]。该制度虽覆盖了全国民众，但患者无法自主选择服务，服务分配不平等，地域差距无法消除，仍过分强调住院，忽视门诊。
原本的苏维埃体系培养了大量的卫生领域的人才，数量多，但专业水平偏低。1996年，哈萨克斯坦每10万人平均有400名医师负责基础医疗，为美国同期数据的2倍。与欧洲各国相比，在床位数持平的情况下，哈萨克斯坦的卫生支出占GDP 总值的比重远低于欧洲同期水平。医护人员收入偏低，缺乏工作积极性，医疗水平不高。与此同时，医疗资源不足，且资源分配不均，无法满足人们的医疗卫生需求。同时，设备老化、机构衰落等因素导致医疗设备不足，都亟待进一步的建设和改革[5-6]。
上海养老金缴纳比例1.2.2强制医疗保险。在前苏联时期医改尝试的基础上（1989年新经济制度下进行的医疗改革示范），新的政府卫生部门在1993年开始进行医疗保险试点试验。1995年，哈萨克斯坦在全国范围内发布医疗保险试运行方案，1996年正式启用。这一新的医保方案（即强制医疗保险基金：Mandatory Health Insurance Fund,MHIF ）同时引进了保障性福利项目和基本福利项目，强调只有参与医疗保险的人，才能享受医疗保险所提
哈萨克斯坦医疗卫生体制改革综述
王笑笑①，高
非①，张红丽①，彭博①，滕百军①
摘
要
首先，通过描述前苏联时期的哈萨克斯坦医疗卫生情况和宣告独立后的哈萨克斯坦新医疗卫生体制改革情况，
揭示了哈萨克斯坦医疗卫生体制变革的艰辛历程；继而，通过绘制哈萨克斯坦医疗卫生系统组织结构框架，展示了哈萨克斯坦医药卫生系统的精简过程；最后，总结了哈萨克斯坦医疗卫生体制变革的经验与教训。
关键词卫生体制改革；医疗保险；卫生人力资源；哈萨克斯坦
中图分类号R1-9；R197文献标志码A 文章编号1003-0743(2016)04-0094-03DOI 10.7664/CHE20160
428Review on Healthcare System Reform in Kazakhstan/WANG Xiao-xiao ，GAO Fei,ZHANG Hong-li,et al.//Chinese Health Economics,2016,35(4):94-96
Abstract Firstly,it described the healthcare status of Kazakhstan during Soviet Union Period and the reform status of new health ⁃care system in Kazakhstan since the declaration of independence.The arduous experience of healthcare system reform in Kazakhstan was revealed.After that,the simplification process of medicine and health system of Kazakhstan was revealed through drawing the structure frame of healthcare system organization in Kazakhstan.Finally,it summarized the experiences and lessons of healthcare sys ⁃tem reform in Kazakhstan.
Key words health system reform;medical insurance;health human resource;Kazakhstan First-author ’s address Heilongjiang Provincial Health Development and Research Center,Harbin,150030,China Corresponding author TENG Bai-jun,E-mail:tengbj@qq
刘洋影子①黑龙江省卫生发展研究中心哈尔滨150030作者简介：王笑笑（1986-），女，硕士学位；研究方向：卫生经济，E-mail:yiliangsmile@126 。
通讯作者：滕百军，E-mail:tengbj@qq 。
《中国卫生经济》第35卷第4期（总第398期）2016年4月
供的基本福利项目，而保障性福利项目则仍是全民覆盖。MHIF系统的创立，是为了给医疗卫生领域额外提供稳定的资金来源，为医疗卫生事业的发展提供更好的发展前景[1-3]。同时，国家教育部、文化部和卫生部也都推出了相应的措施，使医院系统合理化，对医疗机构的选择自主化，提高医疗系统效率[7]。
哈萨克斯坦卫生部与MHIF系统的资金账户相互独立，依据体的特点，提供不同的福利项目。1996—
1998年，共计245亿坚戈通过MHIF系统被投放到医疗体系[3]，但仍有收支不足的情况。该医保制度的建立并未得到广泛的认同，各州不愿履行义务，约有1/4的人无法或不愿被纳入新医保体系[1]。失业人口增多、企业无力承担员工医保费用以及医保基金部门贪腐等情况更使得医保资金状况进一步恶化并形成赤字，无法支持系统的需要。而地方政府与地方保险资金之间缺乏协调、资金来源过于零散等原因则间接导致了强制医疗保险的衰颓[8]。
世界卫生组织资料表明，哈萨克斯坦医院的建设数量从1990年的1778家降至1998年的991家，同期病床数也由227810降至123493张，下降率接近50%[6]。虽然医院数量和病床数过多的现象得到了缓解，但医疗质量偏低的问题并没有得到有效解决。医护人员缺乏适当的培训，卫生服务基础设施相对
陈旧[5]。
尽管这种以州为等级的筹资方式和单一支付系统更有利于促进卫生服务的效率性、公平性和可及性[3]，但哈萨克斯坦的强制医疗保险最终还是于1998年12月宣告取消。虽然哈萨克斯坦的强制医疗保险持续的时间不长，但对促进购买者和提供者之间的关系转换是有一定作用的[8]。
1.2.3个人现金支付（out-of-pocket,OOP）。自1995年起，民众可以在公共服务机构购买物品或选择付费服务，医院和其他医疗机构开始正式对保障性福利项目外的医疗卫生服务收取费用。各州政府制定了相关的保障性福利项目外的卫生服务价目表，把不是基本、必须的医疗卫生服务（如整容手术和口腔保健）列为全付费项目[3]。
然而，对于很多医疗机构而言，OOP的应用更大程度上是为了解决药物短缺和服务项目不足等问题。尽管常规药品和医疗设备都是免费的，人们仍倾向于在门诊和诊所自费购买药物、医疗救护以及假牙等，很多州通过OOP的形式增加了医疗卫生收入。
根据1996年对哈萨克斯坦2000户居民的生活标准调查报告[9]，大部分家庭在医疗机构选取了OOP支出，单次入院费用甚至超过了个人月收入的2倍[10]，而在药品和医疗服务方面的OOP支出约为卫生总支出的30%~35%。
2001年调查数据表明，有34.8%的人在前几年因为
无力承担费用，而没有选择就医[11]。虽然OOP在一定程度上缓解了医院药品与服务紧张的压力，使人们在选择医疗服务时有了更多自主性，但因无法满足民众对医疗服务的需求、医院员工工资过低及私人医疗服务的兴起，非正式付费逐年增加，对民众生活，尤其是生活水平偏低的体造成了不可避免的经济压力[3]。
1.2.4自愿医疗保险（voluntary health insurance,VHI）。1998年后，新阶段的卫生医疗改革着重关注卫生筹资领域，而VHI的引入成为了同时扩展个人与雇主卫生医疗筹资的全新途径。政府鼓励雇主与医疗机构共同合作，为雇员提供体检。哈萨克斯坦的VHI市场目前是由大型医疗机构、筹资部门以及天然气和石油领域共同支持的。截至2009年，哈萨克斯坦的VHI覆盖率只占总人口的1.2%[3]。
据2015年的卫生筹划计划[12]，政府VHI支出对社会居民每月工资的占比将缓慢上升，并最终由2017年的4%上升至2024年的7%；而雇主的支出幅度也将由2017年的2%上升至2020年的5%，这在一定程度上将缓解VHI对民众的经济压力。与此同时，政府将向民众提供两项福利：（1）全民覆盖的救护车、航空医疗、重大社会影响的疾病医疗以及紧急情况的预防性措施；（2）提供最新创设的卫生保障基金。
2卫生系统组织结构的精简
目前，哈萨克斯坦主管卫生领域的部门为卫生与社会发展部（Ministry of Health and Social Develop⁃
ment），建立于2014年8月。哈萨克斯坦最高卫生部门目前把主要精力放在卫生政策的制定，通过立法规制卫生领域，并促进跨部门协作，用以在国家层面和区域层面完善卫生政策，由公共财政预算支持。由于组织结构改革，主要卫生部门由原有的5个缩减为2个，即医疗援助组织司和医疗服务标准化司，同时下设2个委员会（医药活动控制委员会和卫生服务支付委员会），卫生领域组织结构大幅缩减（图1）。
哈萨克斯坦卫生部负责国家卫生政策的开发，而卫生条例和筹资方面的问题则大部分转由州政府及州属卫生部门负责。国家经济与预算计划部和财政部为卫生财政体制制定规范并分配卫生预算，对于医疗体制的完善起到了一定的作用。卫生系统的核心计划均出自部级单位，再由政府通过后进行推广。
演员何琳>邓超 郝蕾
哈萨克斯坦卫生服务管理部门的主体是14个州（blast）、阿拉木图（前首都）和阿斯塔纳（现首都）的卫生部门，负责管理大部分的医院和综合诊所。州卫生部门为州管理部门的分支，州政府负责管理辖区内的国有卫生服务单位。州卫生部门完善和管理卫生费用支出（主要是国有医疗机构），州行政机关确保公民享有在国家标准下的保障性福利的权利，并起到对州卫生部门辖制与辅助的双重作用。
哈萨克斯坦医疗卫生体制改革综述——王笑笑等
3卫生改革的教训与经验
哈萨克斯坦地处中亚，受东西方体制共同影响，且早期苏维埃模式的残余，都对哈萨克斯坦产生了不同程度的影响。Borowitz[12]将哈萨克斯坦的医改历程比作“不确定的坎坷不平之路”。在改革之初，由于对本国实际情况认识不足，缺乏明确目标，没有对改革进行持续有效的引导和完善，走了一些弯路，改革路线曲折艰辛[13]。
在改革探索的过程中，哈萨克斯坦在国际医疗合作方面积累了大量的经验，也善于利用国际基金，逐渐摸索出相对适合本国发展的医疗体制改革方法，基本取得了成功。多样的资金筹措渠道丰富了医疗保险的种类，也为适应不同人的需求提供了可能。但在制定政策的同时，仍需充分考虑国家的财力，避免过高承诺，稳步进行改革。应重视卫生支出，进一步建立健全社会保障体系，满足居民的实际需要，加强政府监管，提升医保效率，重视初级医疗服务网的建设和完善，缩小城乡差异，体现系统公平性。
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[收稿日期：2016-02-01]（编辑：高非）
健身教练金俊哈萨克斯坦医疗卫生体制改革综述——王笑笑等
图1哈萨克斯坦卫生系统框架