青岛华颜美医疗整形医院
七夕过后鹊纷飞手术前后拒绝拍照告知书
谢蕾蕾
姓名
性别
年龄
封神演义停播科室
档案号
尊敬的顾客或顾客的代理人：
根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，及《医疗美容服务管理办法》的规定，尊重顾客知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，保证就医者手术或前后资料的完整性，要求在手术或前及手术或后对就医者进行拍摄照片予以留存，以作为手术或前后效果的对比资料。
院方承诺，尊重就医者的隐私权，所拍摄的照相资料只作为医学资料用于学术交流、科研教学、发表论文。未经就医者同意，绝不将照片资料用于商业用途及广告宣传。
仙剑奇侠传3全部歌曲根据以上的法律法规和医疗上的规定，医院诚恳请您予以配合，对您的手术部位进行拍照，留作医学资料，以备对您的手术或前后的效果进行对比。鉴于您拒绝接受手术或前后拍摄照片，特向您作以下明确告知：
1. 因为您拒绝拍摄手术或前后的照片，您的病历内将不会有您的手术或部位的照片资料；
2. 由于您的拒绝照相，您不能得到手术或前后效果的对比；
3. 由于没有拍摄您的手术或前后的照片，不能进行手术或前后的情况对比，故术后出现任何问题本院概不承担医疗法律责任。
4. 请顾客或顾客代理人认真斟酌后决定。
 
顾客或姚安娜母亲顾客代理人意见：
我本人（或顾客的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我本人（或顾客的代理人）已经逐字逐句阅读上述交代的内容。 医护人员已经向我解释了接受手术或前后拍摄手术部位相片资料的重要性，对手术的效果对比有法律上的作用,并将不拍摄照片资料的的后果向我进行详细告知，但我仍然决定不接受手术或前后手术或部位的拍照。
我自愿承担拒绝拍照所带来的风险和不良后果，对手术或前后结果无法进行对比不提出任何异议。
顾客或代理人签名           与顾客关系       
护士长签名                     
        年   月 陈小春应采儿年龄  日