要分离更多组织，可能导致肛管、括约肌以及神经组织受损，加重LARS J9]。(2)低位肿瘤的手术操作难度更高，吻合口张力过大，更容易引起吻合口近端肠管痉挛，诱发狭窄，导致LARS加重[5]。(3)吻合口痿可致局部产生脓肿症状，引起炎症，促使直肠纤维蛋白含量增高以及直肠肛管顺应性减弱，促进重度LARS发生[3]。既往有研究认为，术前放疗会增加LARS发生风险，原因在于放疗可导致直肠肛管顺应性下降，引起直肠神经受损，诱发LARS J0]。但本研究结果显示，术前放疗并非重度LARS的危险因素。这表明术前放疗虽然会增加LARS发生风险，但可能不会增加重度LARS发生风险，未来还将对此进一步论证。重度LARS扭转难度较大，临床必须综合考虑上述提及的多项危险因素，衡量超低位保肛的可行性，控制重度LARS发生风险。本研究的创新点在于，明确了腹腔镜直肠癌手术后重度LARS发生的危险因素，能为临床提供依据，但本研究的不足之处为样本量较少，所收集到的重度LARS病例偏少；随访时间较短，仅观察了术后6个月的生活质量以及LARS发生情况。未来还需增加病例数，延长随访期限，分析预防性造口对这类患者的远期影响。
9结论
综上所述，腹腔镜直肠癌术患者行预防性造口，能进一步改善其术后生活质量，减轻LAR严重程度。而重度LARS发生的危险因素包括肿瘤距肛缘距离＜5 cm、低位肿瘤、吻合口痿，临床需根据患者具体情况选择干预方式。
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(收稿日期：2029-11-01)
DOI：10.3969/j.issg.1671-4946.209306.017文章编号：1071-4695(2021)05-0611-06
利伐沙班联合抗血栓压力泵对
骨科术后深静脉血栓形成的预防作用
陈伟3钟莉4熊智巍3
(四川省攀枝花市中心医院、脊柱外科；2烧伤整形外科四川攀枝花617700)【摘要】目的研究分析利伐沙班联合抗血栓压力泵对骨科术后深静脉血栓形成的预防作用。方法前瞻性选取2210年6月至2422年6月在攀枝花市中心医院行骨科手术的494例患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组各234例。对照组应用利伐沙班口服，观察组则联合应用抗血栓压力泵进行。比较9组患者后3、2、3周深静脉血栓发生率，前与后3周凝血标志物[D二聚体(D-D)、血栓调节蛋白(TM)、组织型纤溶酶原激活物
基金项目：四川省医学会静脉栓塞栓塞症防治(恒瑞)专项科研课题(编号：202HR53)
(t-PA)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)]水平变化情况以及出血发生情况。结果后1周，观察组患者深静脉血栓发生率与对照组(5.0%vs. 3.4%、比较，差异无统计学意义(P>2.45)；后2、3周，观察组患者深静脉血栓发生率均明显低于对照组(5.0%vs.18.3%、4.3%vs. 5.4%)，差异有统计学意义(P<2.25)。前,2组患者D-D [(6.5±318)mg/Lvs.(6.5±1.32)mg/L]、TM[(39.32±5.32)ng/L vs.(39.20±9.48)ng/L]、t-PA[(12.97±0.46)pg/L vs.(5.8)±2.5))pg/L]以及PAP[(0.76±2.74)pg/L vs.15.73±4.01)pg/L]水平比较，差异无统计学意义(P>2.25)；3周后观察组D-D((3.37±2.49)mg/L vs.(4.76±2.54)mg/L]、TM[(27.27±4.05)ng/L vs.(33.45±5.5)ng/L]、t-PA[(5.33±).40)pg/L vs.(7.38±1.27)
pg/L]以及PAP[(322±2.14)pg/L vs.().0)±2.20)pg/L]水平均显著低于对照组(P<2.25)。观察组患者出血事件发生率明显低于对照组(7.3%vs.77.3%)，差异有统计学意义(P<2.25)。结论骨科术后应用利伐沙班联合抗血栓压力泵能明显降低深静脉血栓发生率，改善患者凝血指标，降低出血事件发生率。
【关键词】深静脉血栓利伐沙班抗血栓压力泵预防
Prevextive effect of rivaroxaban combined with antithrombotic pressure pump on deep vein thrombosis after orthopaedic suryery.CHEN Wed,ZHONG Li,XIANG Zhl-weO.1Depatmeni f Spins Su,raeg,2Depaame—f Bum Orthope—Os Suraern,PamhiOiia Central Hospital, PamhiOiLa SnOuan65000,China.
[Abstracth Objective To stuPy and analyze the prevextive ePect of/varoxadan combiueX with antithrombotic pressuro pump on deep vein thrombosis aPos orthonaeXic surgeo.Methods A prospective research method was used to select490patiexts who1^0606x(oyhopeXic surgey in Pa/hihua Central Hospital from June2710to June2025.They were ranUomly divideX into a conhol gronp and an oXseoa/on gronp with230 cases each.The control gronp was treated with rivaroxadan orally.The oVseyaXon gronp was treated with an anti-thrombotic pressuro pump.The iucidexce of deep vein thrombosis:changes in blood coagulation marker levels)D dixos(D-D),thymUomoPu/x(TM),
tissue-type plasmiuo-geu activator((-PA),plasmin-an/plasmix complex(PAP)]and bXeding occurred in the two gronps of patients1,2,3weeks Ptes treatmext were compareX and analyzed.Results One weed Ptos-/atmext,there was no sivnificaut ORe/uce in the iucidexce of deep vein thrombosis in the oPseya/on gronp and the control gronp(2.9%vs.5.0%)(P>0.05)；2weeds and5weeds Ptos-/aynext,the iucidexce of deep vein thrombosis in the oXseoa/on gronp was significanPy lower than the control gronp(5.7%vs.18.5%,4.5%vs.17.4%),the ORe/uce was smOs-tically sivniScaut(P<0.05).Before treatment,DD((9.17±018)mg/E vs.(9.17±052)mg/E)],TM((39.30±5.54)ng/E vn(39.25±0.48)niE)])-PA((10.90±2.49)p g/E vs.(17.81±2.51)p g/E]and PAP((2.75±0.04)p g/E vs.(2.05±0.01)p g/E)], the dRerexco was not statistically sivnificaut(P>0.05).Three weeds aPos treatmext,the Xvels of DD((3.35±0.46)mg/L vs.(4.02±0.54)mg/E],TM((20.00±4.25)ng/E vs.(33.45±5.5)ng/E],)-PA((5.83±302)p g/E vs.(0.38±1.20)p g/E]and PAP ((302±0.14)p//E vs.(371±0.40)p g/E)]in the oVseya/on gronp were significan/y Xwos than those in the control gronp,the ORes-exces were statistically significant(P<0.05).The iucidexce of bXeding events in the oXseoa/on gronp was significan/y lower than the control gronp(0.8%vs.40.8%),and t he ORe/uce was staOstical l y signbican)(P<0.05).Conclusion After orthoneXic surgeo,the app/caOcw of rivaroxadan combined with anti-thrombotic pressuro pump significan/y reduces the Rcidexce of deep vein thrombosis,ixprovos patiextscoagulation indicators,and reduces the iucidexce of bXeding events.
【Key wordsi Deep vein thrombosis；Rivaroxadan；Antithrombotic pressuro pump；Prevextion
近年来，随着社会发展以及医疗技术的进步骨科手术的应用也是越来越广泛，但术后所致深静脉血栓一直是临床不能完全避免的问题。深静脉血栓是指血液在静脉内凝结而诱发的血管阻塞，多在下肢部位发生，对术后恢复造成严重不良影响，若血栓栓子发生脱落还有可能诱发肺、脑栓塞等并发症，威胁患者生命安全［］。鉴于深静脉血栓在骨科术后的极高发生率，如何对其进行有效地预防及也是近年来我们关注的热点。目前临床对症措施包含药物、物理以及护理干预等多种措施，其中多以药物为主。利伐沙班口服制剂作为选择性Xu因子抑制剂，因其生物利用度高、服用方便等优点常常被首选应用，而其与物理抗血栓压力泵的联合应用则在抗骨科术后深静脉血栓形成中获得了更为良好效果⑵。近年来，攀枝花市中心医院在骨科术后给予患者利伐沙班以及抗血栓压力泵联合，并对其预防效果进行研究分析，现将结果报道如下。
1资料与方法
31一般资料前瞻性选取2010年6月至2020年9月在攀枝花市中心医院行骨科手术的469例患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各230例。对照组应用利伐沙班口服，观察组则联合应用抗血栓压力泵进行。对照组：男性90例，女性144例；年龄20-64岁，平均年龄(49.5±3.8)岁；全膝关节置换术173例，全髋关节置换术52例。观察组：男性62例，女性185例；年龄36~67岁，平均年龄
(49.1±3.2)岁；全膝关节置换术106例，全髋关节置换术57例。2组患者性别构成比、年龄、手术方式等一般资料组间比较，差异无统计学意义3P＞0.07)，有可比性。本研究经攀枝花市中心医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书，伦理标号20220517o
32纳入及排除标准
32.1纳入标准①患者年龄＞5岁或＜85岁，符合全膝或全髋关节置换术手术指征;②术前患者深静脉血栓检查结果呈阴性;③手术前、中、后24h补液量＜2000mL；④无研究禁忌证;⑤身体其他状况均保持良好状态，可耐受。
1.2.2排除标准①术前凝血功能异常或出血危险性较高;②严重感染、恶性肿瘤等合并疾患；③依从性差不能良好配合;④精神系统异常或精神病家族史;⑤近期内抗凝药物应用;⑥较严重的心、肝、肾功能
异常;⑦既往血栓病史;⑧过敏体质。
31方法2组患者均常规进行手术，术后12-29h给予患者深静脉血栓预防。
31.0对照组对照组患者给予利伐沙班片（德国Bayvo Pharma AG公司，规格为10my X5片）口服,、片/次2次/P，连续给药3周。
1.14观察组观察组患者在对照组基础上联合给予抗血栓压力泵（美国柯惠，型号:T95261S）。操作方法为：用袖带将患者下肢包裹并固定，松紧适宜，以能伸进两个手指为宜，之后连接袖带插头以及压力泵控制器，打开电源开关保证压力泵正常工作，在此期间对患者血液充盈时间进行测定以设定充排气时间间隔。1h/次,2次^1，连续2周。
14观察指标①深静脉血栓发生率：观察记录2组患者后1、2、3周时深静脉血栓（彩多普勒超声确诊）发生情况，诊断标准参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》4。②生化指标：前、后3周时抽取患者晨起空腹静脉血，经抗凝处理后高速离心后留取血浆，应用免疫比浊法检测D二聚体（D diweo,D-D）水平，应用酶联免疫吸附实验（enzyme-/nded immu-nosorkeni assay,ELISA）法检测血栓调节蛋白（thgmbv-moPulin,TM）、组织型纤溶酶原激活物（t Rsue plasminv-gen activatvo,i-PA）以及纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplasmin compka,PAP）水平。③出血情况：比较分析9组患者后严重出血（在重要器官、组织出现的，伴有血红蛋白下降超过20gL的出血）以及非严重出血（渗血、血肿、瘀斑等但未能达到严重出血标准）情况。
14统计学处理本研究所有数据依据SPSS26.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数士标准差（x ±s表示，组间独立样本间比较采用i检验；计数资料用例（％）表示，组间比较采用X9检验，以P<0.06为差异有统计学意义。
9结果
9.0深静脉血栓发生率后、周2组患者深静脉血栓发生率组间比较，差异无统计学意义（P>0.06）；后9周，观察组深静脉血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<046）；后3周2组深静脉血栓发生率略有下降，且观察组组仍明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<046）o见表8
表12组患者术后各时间点2组深静脉血栓发生率比较［例（％）］组别例数后1周后2周后7周
观察组2326(24)17(5.0)2(44)
对照组2367(30)42(114)30(174)
■X值14757.247 6.132
P值6427000390442
94凝血标志物水平前2组患者D-D、TM、t-PA以及PAP水平比较，差异无统计学意义（P>045）。后3周2组患者D_D、TM、t_PA以及PAP水平均较前有明显下降，且观察组D-D、TM、t-PA以及PAP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.06）o见表9o
表22组患者前后凝血标志物水平比较（p士s）
组别例数
D-D(mgF)TM(ngF)
前后7周£值P值前后7周£值P值
对照组230 6.16±142442±0.547429044139.20±64737.45±7.23065900043观察组230 6.19±3183035±006 4.197000373940±5.3227.07±4.27442100036£值04227.459004363043
P值00338000400.1270442
组别例数
t-PAggL)PAP(w/L)
前后7周£值P值前后7周£值P值
对照组230241±2417.33±3477422433 2.75±2.61141±2.207.66100035观察组230 2.97±2.497.15±142 4.39700034 2.75±2.74142±2.1440373 2.232£值 2.15430338 2.2/77.321
P值 2.2500039 6.20600047
9.1出血情况后观察组出现皮下瘀斑2例，渗血6例，非严重出血总发生率为74%；对照组出现血肿2例，皮下瘀斑49例，渗血12例，非严重出血总发生率为97.3%。观察组非严重出血总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（X9=21449,P<0.06）o2组均无严重出血情况发生。
3讨论
全膝或是全髋关节置换术均属于骨科大手术，目前来说是比较成熟、有效膝部以及髋部疾患的方法，在改善患肢功能、缓解疼痛以及提高患者生活质量方面有积极意义，但同时术后较高的深静脉血栓发生率也一直是我们不能避免的难题，为良好预后恢复增加难度。手术麻醉减缓静脉回流、手术损伤静脉血管壁、静脉壁炎症反应及术后血液呈现高凝状态等是术后容易发生深静脉血栓的重要原因。深静脉血栓属于静脉回流障碍性疾病的一种，多见于下肢，可诱发静脉管腔狭窄甚至是阻塞发生，使血液回流受阻，当血栓栓子脱落且随着血液流动达到肺、脑等其他组织器官时，还有可能导
致急性静脉栓塞症发生，引起极为严重的后果，甚至患者猝死⑷。有资料显示，全膝或是全髋关节置换术后若不给予患者抗凝，则44%-69%的患者会在2周内出现血栓栓子，严重肺栓塞发生率能达到0.7%-2%,
因其所致死亡能达到围手术期死亡原因的4%左右，也是临床非预期死亡的主要原因［「4］。血管损伤、血流速
度下降、凝血活性成分改变是诱发血栓发生的三大要素，而这三大要素在临床骨科手术中均有体现，这也是骨科术后深静脉血栓发生率一直居高不下的重要原因J］o随着全膝或是全髋关节置换术的迅速发展，有效预防术后深静脉血栓的发生，控制其致死、致残率已是必不可少的措施。
利伐沙班是活性Xu因子直接抑制剂，是新一代抗血栓药物，能够直接口服，同时也不需要常规血液监测，其与此前常用抗凝药物低分子量肝素相比，在发挥强效抗凝作用的同时不会增加药物应用后的出血风险，因此临床应用极为广泛J「5］。利伐沙班抗凝机制主要是通过对抑制因子Xu进行选择性抑制，阻断其在凝血级联过程中的活性位点，从而间接截断内源、外源凝血途径，同时还能阻断凝血酶生成的放大效应，更安全地发挥抑制血栓形成作用［4］。除此之外，利伐沙班经口服进入人体后，生物利用度能达到86%，甚至更高；吸收速度快，与食物相互作用小，能经肾脏和肝脏双通道排出体外，即使多次给药也不会在机体蓄积，安全性高［1］。但利伐沙班毕竟为一种抗凝药物，即便出血发生率较低，但仍不能排除出血风险，尤其对于单独长期大量应用该药的患者来说，出血风险则相应增加。抗血栓压力泵是在临床应用较为广泛的预防血栓形成的物理方法，是一种能够监测，同时自动调节压力的装置，其通过动态连续的压力梯度压迫肌肉并对其进行按摩，辅助肌肉进行被动收缩，这在很大程度上对静脉血液回流产生了促进作用，有效改善局部静脉血液循环，降低凝血因子异常聚集，同时也能通过这种加压方式激活内源性纤维蛋白溶解活性，从而预防深静脉血栓发生。研究报道采用抗凝药物联合抗血栓压力泵对术后深静脉血栓形成有良好的防治作用，且可降低因大量应用抗凝
药物带来的出血风险，提高了临床安全性u4"8。本研究结果显示，后观察组深静脉血栓发生率明显低于对照组3P<0.27)，这也进一步肯定了两者联合应用深静脉血栓的预防效果。同时，本研究还动态观察了术后5 2、3周的血栓形成率，结果表明观察组不同时间点深静脉血栓发生率变化不大，而对照组患者则随着时间推移深静脉血栓发生率逐渐升高，提示单纯应用利伐沙班具有一定局限性，深静脉血栓风险会逐渐增加。
--PA属于单链糖蛋白，在血管内皮细胞中生成。
当机体出现凝血机制障碍,i-PA被血管中的纤维蛋白激活并刺激下游内皮细胞，致使原发性纤溶亢进发生，释放纤溶酶，不断生成的纤溶酶在a2抗纤溶酶作用下能够高效降解凝血因子以及纤维蛋白原，抑制凝血发
生，由此可见--PA是纤溶系统中极为关键的物质［/"5］。D-D是交联纤维蛋白溶解后生成的终末产物，其浓度的改变能敏感反映血液凝集以及纤溶活性状态［4］。TM主要在血管内皮细胞表面存在，骨科手术过程中所应用的机械性操作会对血管壁造成不同程度损伤，致使TM裂解加剧，不断生成的TM能够为凝血酶激活蛋白C系统提供辅助，帮助灭活V、讽两种凝血因子，发挥抗凝作用［4"5］。PAP是机体纤溶酶含量的标志物，其为抗纤溶酶与纤溶酶反应的结合物，监测PAP水平有助于评测机体纤溶酶的含量。本研究中前组间D-D、TM、t-PA以及PAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.27)
，后3周2组患者D-D、TM、t-PA以及PAP水平均较前有明显下降3P<0.27)，观察组较对照组下降更为明显3P<0.27)，这也证明了利伐沙班联合抗血栓压力泵能够通过多种途径缓解骨科术后患者血液高凝状态，抑制凝血因子异常激活，从而达到预防深静脉血栓目的。
本研究对2组患者期间的不良反应情况进行了比较，结果发现2组患者均无严重出血发生，但观察组非严重出血发生率明显低于对照组，提示采用利伐沙班联合抗血栓压力泵对降低利伐沙班用量、缩短用药时间、提高临床用药安全性有明确作用。但本研究为单中心、小样本研究，期待多中心、大样本的研究加以验证和补充。
4结论
利伐沙班和抗血栓压力泵联合用于骨科术后患者，对血液高凝状态有一定抑制作用，且两者作用机制有很大不同，因此联合应用可发挥协同作用，在降低骨科术后深静脉血栓发生率、改善凝血指标方面获得更佳效果，且出血发生率低，安全性高，值得临床推广应用。
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(收稿日期：2220 -11 -18)
DOI ：104969/j.issg. 1671 -49464093 06413 文章编号：1071 -4695(2021)05 -0610 -09
显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者
手术时间、睾酮水平及精子质量的影响
杨乐3朱平宇9李云祥7*
* (1四川省阆中市人民医院泌尿外科四川阆中63770； 9川北医学院附属
基金项目：四川省科技厅重点研发项目(编号：2029YFS0329)
* 通讯作者：李云祥，E - mail ：megngx@ 27. com
医院泌尿外科 四川 南充637700 ； 3川北医学院附属南充市中心医院泌尿外科 四川 南充637700)
【摘要】目的探究显微镜下精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者手术时间、睾酮水平及精子质量的影响。方法
前瞻性选取2214年9月至2210年2月四川省阆中市人民医院收治的精索静脉曲张患者143例，采用随机对照实验
设计，以随机数字表法分为观察组(1=59)与对照组(n=53)。对照组采用腹腔镜下精索静脉结扎术，观察组采用显微
镜下精索静脉结扎术。对比2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症、复发率、术前和术后6个月睾酮水平及
精子质量。结果 观察组手术时间长于对照组［(48.23 ±6.55) mix vs. (39.77 ±8.04) mix ］，住院时间短于对照组
［(344 ±3.2)P vs. (3.09 ±444)P ］，差异有统计学意义(P <4.45) ,2组患者术中出血量比较［(844 ±345)mL vs.
(17.49±5.33)mL ］，差异无统计学意义(P >4.45)。观察组总并发症发生率低于对照组(5.07% vs. 97.45%)，差异
有统计学意义(P <4.45)。观察组复发率低于对照组(342%vs. 13.72%)，但差异无统计学意义(P >4.45)。术后6
个月，2组患者睾酮水平均较术前升高，观察组高于对照组［(14. 8 ±3.03) nmol/L vs. (2 29 ±3.30) nmol/L ］，差异有
统计学意义(P <4.45)。术后6个月2组患者精子密度［(112.43 ±13.07) ,(109. 59 ± 12. 07) x 26/mL ］、(a + b)级精
子［(62.29 ±9.42)%、(64.48 ±7.46)% ］、精子存活率［(73.42 士 14. 46) %、(68.46 ±9.05)% ］均较术前升高(P <
4.45)，组间比较差异无统计学意义(P >4.45)。结论 精索静脉曲张患者应用显微镜下精索静脉结扎术可提高其睾 酮水平及精子质量，减少并发症与复发率，但手术时间相对较长。
【关键词】精索静脉曲张显微镜精索静脉结扎术手术时间睾酮精子质量
The effect of micryscepichliy Ovation of speHnaUc vein on operative time , testosterdne level and sperm quality in patienSs with varicc-
celu YANG Lr 3 , ZHU PCg - -iT , U Yuu -ppg 3. 1 DepaPment f Urolop-, People r Hospital f Longzhong CC/, Longzhong Sichuun 677490 ,
Chino ； 2 DepaPmet f Urolop-, AfCiated HospCo! opNof / Sic0uon MedCo! Cofgr , Sic0uzn 677702 , Chino ； DepaPmrg ep Urolop-,
Cetm! HospCo!, Nof / Sic0uan MedCo! Collegc, Nanc0ong Sic0uzn 677702 , Chino.
［Abstract t
Objective
To explore the effect of microscopically ligation of speunatic vein on Pe operative time , testosterone level and
speoi quality of patients with vakcocele. Methods One hunggp and three patients wiP vakcoceie in People s Hospital of Lanyzhcwa City were selected as the research odjecW from Fedoag 2014 to Octoder 2019 , the patients were PmiXeC into oXsegatPn group (n = 52) and control group
(n = 51) by the method of random uumber table. The control gronp was treated with laparoscopic varicocele ligation , and the odservation gronp was treated with microscopically ligation of speunatic vein , the operation time ； mWaoperative hemoekage ； hosuitalization ti
me ； complications , re-
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