2020年城乡医疗保险扶贫政策宣传通稿
距与全国同步⼩康还有106天
为持续深⼊⼴泛地宣传医疗保障政策，统⼀政策⼝径，规范宣传内容，提升宣传效果，不断提⾼建档⽴卡贫困⼈⼝和⼴⼤健康扶贫政策知晓率，确保健康扶贫惠民政策的全⾯落实。现将2020年城乡《医保扶贫政策宣讲通稿》发布到镇平台。请各村迅速展开宣讲培训，以村不漏社，社不漏⼈的形式，进⾏地毯式政策宣讲。各村要组织⼈员⼒量，对所有建档⽴卡贫困户开展医保政策⼊户宣讲，切实让众搞清楚“参保如何办、得病谁看、病重怎么转、费⽤如何报”等关键问题，将医保政策精准宣传到每个家庭，引导⼴⼤众科学合理就医，防⽌众因病致贫、因病返贫。
⼀、基本医疗保险的概念
（⼀）基本概念。
1998年我国开始建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度，并于2019年，将⽣育保险和职⼯基本医疗保险进⾏了合并实施。2002年10⽉，我国明确提出各级政府要积极引导农民建⽴以⼤病统筹为主的新型农村合作医疗制度（新农合）。并⾃2003年起在全国部分县(市)试点，到2007年逐步实现了基本覆盖全国农村居民。2007年，为实现覆盖城乡全体居民的
医疗保障体系的⽬标，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。2018年1⽉，我县全⾯完成了城镇居民医保和新农合两项制度的整合，建⽴了统⼀的医疗保障制度，统称为“城乡居民基本医疗保险”。入学生会申请书
城镇职⼯基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失⽽建⽴⼀项医疗保险制度。通过⽤⼈单位和个⼈缴费，建⽴医疗保险基⾦，参保⼈员患病就诊发⽣医疗费⽤后，与医疗保险经办机构给予⼀定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、等所承受的经济风险。
⽣育保险是国家通过⽴法，在职业妇⼥因⽣育⼦⼥⽽暂时中断劳动时由国家和社会及时给予⽣活保障和物质帮助的⼀项社会保险制度。2020年已与职⼯医保合并。
新型合作医疗（新农合）是由政府组织、引导、⽀持、农民⾃愿参加、个⼈、集体和政府多⽅筹资，以及⼤病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个⼈缴费、集体扶持及政府资助的⽅式筹集资⾦。
城镇居民医疗保险是采取以政府为主导，以居民个⼈缴费为主，政府适度补助为辅的筹资⽅式，按照缴费标准和待遇⽔平相⼀致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建⽴统⼀的城乡居民基本医疗保险制度。
2018年6⽉1⽇到2019年3⽉从中央到省、市、县（区）先后将⼈社、卫健、民政、发改等部门相关职责整合，组建医疗保障局。探索建⽴了具有中国特⾊、符合中国国情的、覆盖14亿⼈⼝的医疗保障新体制。
（⼆）医保基⾦来源与筹资构成。
2.筹资的原则：⾸先由参保众⾃愿⾃费缴费，然后由各级政府给予补助，个⼈缴占30%左右，政府补助占70%左右，（中央、省、市、县）。
3.城乡居民筹资标准：城乡居民医保个⼈缴费由最初10元逐年递增到2020年250元，政府补助由20元递增到520元，建档⽴卡贫困⼈⼝实⾏缴费资助，门诊统筹基⾦按150元/⼈标准在总基⾦中提取（其中门诊普通疾病100元/⼈，门诊慢性特殊疾病50元/⼈），⼤病保险90元/⼈；
4.职⼯医保（含⽣育）筹资标准：在职职⼯由⽤⼈单位按上年度单位职⼯⼯资总额的6.35%缴纳（企业单位按照6.5%缴纳），职⼯按本⼈上年度⼯资总额的2%缴纳。退休（职）⼈员个⼈不缴费。
5.公务员医疗补助筹资标准暂定为参保单位上年度在职职⼯⼯资总额的3%（其中1%划⼊个⼈帐户，⽤于补助门诊医疗费）。
（三）医疗费⽤报销途径。按照普惠与特惠相结合的标准来保障。
1.城乡居民：普惠：所有参保⼈员享受基本医保和⼤病保险（商业）。特惠：特困供养⼈员、低保对象以及建档⽴卡贫困⼈⼝再加医疗救助，特惠对象实⾏三重保障，确保不因重⼤疾病给家庭⽣活造成困境。
（1）普惠就是基本医保保基本，凡是参保众⼈⼈享受平等的基本医疗费⽤报销政策。
（2）⼤病保险就是因重⼤疾病其医疗费⽤在基本段报销之后，剩余费⽤在5000元（建档⽴卡贫困⼈⼝2500元）以上的，可以通过⼤病补偿途径进⾏⼆次报销。
（3）医疗救助就是对贫困⼈⼝在享受基本医保、⼤病补偿之后再进⾏医疗救助。
2.城镇职⼯医保：基本医保（含⽣育保险）+⼤病保险+公务员补助
（1）基本段所有参保⼈员享受同等保险政策
（2）⽣育保险：与基本医保合并统⼀纳⼊结算，企业职⼯停发⼯资可享受⽣育补贴。
（3）⼤病保险：参保职⼯年度内产⽣符合医保政策规定的住院费⽤总额，经基本段按照规定报销后，超出基本医疗保险最⾼⽀付限额8万元以上的部分由⼤病保险给予报销。
（4）公务员医疗补助：基本段报销后符合基本医疗保险药品⽬录、诊疗项⽬和医疗服务设施范围及⽀付标准的医疗费⽤补助，年度内最⾼补助限额不超过20万元。
3.分级诊疗制度：
（1）以县级医院为主体、省市级医院为辅助、乡镇（社区）基层卫⽣院为基础、村级卫⽣所为补充的分级诊疗服务体系，实现上下联动全覆盖。全⾯落实“保基本、强基层、建机制”的⼯作要求，⼤⼒推进分级诊疗制度，建⽴完善的“基层⾸诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，有效解决了众“看病难、看病贵”的问题。
（2）⽬前，我县严格按照全省统⼀要求，全部实⾏按病种付费，其中省市级医疗机构负责50种疑难危重疾病，市级医疗机构负责150种常见⼤病，县级医疗机构负责250种常见多发病，乡级医疗机构负责50种常见普通病病种的诊治。
⼆、医疗保险的原则和条件
（⼀）基本原则与条件。
1.个⼈—— 必须缴费参保⽅可享受有关医保政策待遇；
2.机构——医疗机构、零售药店必须被当地医保部门认定为医保定点机构，并通过协议管理⽅可开展医保服务。未被定点的医疗机构、药店医保不予纳⼊报销；
3.医疗药品、诊疗项⽬、服务设施必须是医保⽬录范围内；
（⼆）城乡居民。
1.住院报销限额按年计算，年度不结转，每⼈年度累计最⾼报销限额为8万元。
2.⼤病保险：参保患者政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费⽤按现⾏基本医保政策规定报销后，个⼈⾃负政策范围内医疗费⽤可由⼤病保险予以报销。
3.⽆第三⽅责任⼈的意外伤害纳⼊⼤病保险资⾦补偿范围，最⾼补偿2万元。
4.医疗救助：医疗救助对象在参加城乡居民基本医疗保险时个⼈缴费部分予以资助。医疗救助对象发⽣的医疗费⽤经基本医保、⼤病保险报销后，予以救助报销。
本医保、⼤病保险报销后，予以救助报销。
（三）城镇职⼯。
1.年度内基本医疗保险统筹基⾦最⾼⽀付限额8万元。超过年度最⾼⽀付限额8万元以上的部分，由⼤病保险公司按照服务协议予以报销。个⼈⾃付部分由公务员补助予以报销。
2.⼤病保险：按照每⼈150元筹资（单位100元，个⼈50元）。参保职⼯年度内产⽣符合医保政策规定的住院费⽤总额，经基本医保按照规定报销后，超出基本医疗保险最⾼⽀付限额8万元以上25万元以下的（含25万元），由⼤病保险公司按照90%报销；25万元以上的由⼤病保险公司按照95%报销，不设封顶线。
3.⽣育保险：⽣育保险住院费⽤报销依照职⼯医保报销政策执⾏。男职⼯配偶⽆⼯作单位的，需提交夫妻双⽅⾝份证、社保卡复印件、其配偶所在地村（社区）委会出具的⽆⼯作单位证明和未参加城乡居民医疗保险的证明，可享受⽣育保险住院费⽤报销，不发放⽣育保险津贴。
4.公务员补助：公务员医疗补助按并⾏职级级别享受公务员医疗补助。
三、医保报销流程、标准与结算⽅式
（⼀）城乡居民门诊。统筹基⾦按150元/⼈提取，其中门诊普通疾病100元、门诊慢性疾病50元。
1.普通门诊：在村级、乡级、县级定点机构政策内费⽤均按70%报销，报销年度以个⼈为单位计算，年度不结转。
2.慢特门诊：门诊特殊慢性病分为四⼤类45种。参保⼈员发⽣的政策范围内的医疗费⽤，可分别按病种限额予以报销，报销⽐例为70%。
（⼆）住院：按照分级诊疗政策，患病后应按照先由乡镇、县级、市级、省级的顺序逐级就诊转诊。
1.城乡居民：凭医保卡（社保）、⾝份证，进⾏诊疗检查，符合住院指征的办理住院⼿续；实⾏先诊疗后付费和⼀站式结算：是建档⽴卡户免收住院押⾦，出院结算先由基本段报销，符合条件进⼊⼤病保险、再符合条件进⼊医疗救助，实⾏⼀站式、⼀个窗⼝即时结报。
2.城镇职⼯：基本段报销后，符合⼤病保险的转保险公司进⾏报销，个⼈⾃付费⽤由公务员医疗补助予以报销。
（三）报销标准⽐例。
1.城乡居民。
（1）基本段报销：分别按照⼀级、⼆级、市内三级、市外三级医院80%、75%、70%、60%的⽐例，对政策范围内费⽤进⾏报销。起付线为：200、500、1000、3000；建档⽴卡户分别提⾼5个百分点。年度最⾼⽀付8万元。
在各级定点医疗机构使⽤中药饮⽚、符合条件的院内中药制剂所发⽣的政策范围内费⽤，报销⽐例增加5个百分点。
私⾃转诊，不办理转诊和异地备案的，报销⽐例降低10个百分点。
（2）⼤病保险：普通居民起付线5000元以上，补偿⽐例按0-1万元报销60%; 1-2万元报销65%; 2-5万元报销70%; 5-10万元报销75%; 10万元以上报销80%。对城乡建档⽴卡⼈⼝执⾏倾斜保障政策，起付线⽐其他居民降低50%，为2500元，报销⽐例分别⽐其他居民⾼5个百分点。
（3）医疗救助：
资助参保：对城乡特困供养⼈员（含孤⼉）、农村⼀类低保⼈员、城市低保⼈员给予参保资助，由医疗救助资⾦实⾏全额资助，个⼈不缴费；对建档⽴卡贫困⼈员、农村⼆三四类低保⼈员、城市低保⼈员参保，根据各县区实际情况，按照每⼈不低于50元的标准，参保费由医疗救助资⾦差额资助，剩余部分由个⼈缴纳。
医疗救助：特困⼈员普通疾病和重⼤疾病住院救助⽐例均为90%，救助限额分别为3万元和6万元；⼀类低保⼈员普通疾病和重⼤疾病住院救助⽐例均为80%，救助限额分别为3万元和6万元；建档⽴卡贫困⼈⼝及⼆、三、四类低保⼈员普通
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病和重⼤疾病住院救助⽐例均为80%，救助限额分别为3万元和6万元；建档⽴卡贫困⼈⼝及⼆、三、四类低保⼈员普通疾病和重⼤疾病住院救助⽐例均为70%，救助限额分别为3万元和6万元。
对武都区、宕昌县、⽂县、西和县、礼县5个深度贫困县区的建档⽴卡贫困⼈⼝（含已脱贫⼈⼝），普通住院的救助⽐例为75%，年度救助限额为4万元；重特⼤疾病住院的救助⽐例为75%，年度救助限额为8万元。
2.城镇职⼯。
（1）基本段报销：①起付线⼀、⼆、三级医院为400、600、800元，第⼆次起递减15%；②报销标准同城乡居民等同。③⼄类药品、特殊检查个⼈负担10%、15%；④住院费⽤个⼈负担⽐例：4万以下8%--6%；4-8万的6-4%，8万以上的4-2%；⑤年最⾼⽀付线额8万元。
（2）⼤病保险：参保职⼯年度内产⽣符合医保政策规定的住院费⽤总额，经基本医保按照规定报销后，超出基本医疗保险最⾼⽀付限额8万元以上25万元以下的（含25万元），由⼤病保险公司按照90%报销；25万元以上的由⼤病保险公司按照95%报销，不设封顶线。
（3）公务员医疗补助范围和标准：
补助范围：
第⼀类：具有正⾼级专业技术职称并被聘任为正⾼级专业技术职务的⾼级知识分⼦及退休⼈员。
第⼆类：经国务院批准享受政府特殊津贴的专家。
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第三类：经省委省政府批准的⽢肃省优秀专家。
第四类：经⼈社部批准的有突出贡献的中青年专家。
第五类：厅局级⼲部及退休⼈员。
第六类：县处级⼲部及退休⼈员。
第七类：其他⼈员。
补助标准：公务员医疗补助主要⽤于符合基本医疗保险药品⽬录、诊疗项⽬和医疗服务设施范围及⽀付标准的医疗费⽤补助，年度内最⾼补助限额不超过20万元。
住院起付标准的补助。第⼀类⾄第五类⼈员补助85%，第六类⼈员补助80%，第七类⼈员补助75%。
住院起付标准以上、最⾼⽀付限额以内，应由个⼈负担的医疗费⽤的补助：第⼀类⾄第五类⼈员补助90%，第六类⼈员补助85%，第七类⼈员补助80%。
六一祝福语职⼯基本医疗保险统筹基⾦最⾼⽀付限额以上，经职⼯⼤病保险报销后的医疗费⽤补助：第⼀类⾄第五类⼈员补助95%，第六类⼈员补助90%，第七类⼈员补助85%。
第⼀类⾄第六类⼈员在就诊、住院时除按上述规定享受医疗补助外，对住院期间⼲部病房与基本医疗保险服务设施标准之间的差额费⽤给予补助90%。
（四）国家谈判药品报销政策。
1、城镇职⼯和城乡居民基本医疗保险参保患者住院、门诊使⽤谈判药品须按照限定⽀付范围⽀付。⽬前共有118个品种，不同的药品有不同的限定⽀付范围审核⽀付。
2、参保患者住院期间使⽤谈判药品先由个⼈⾃付20%后再按⼄类药品结算。
3、参保患者门诊使⽤谈判药品实⾏单独审批，单独结算，取得《⽢肃省谈判药品门诊使⽤诊疗⼿册》的参保患者门诊
3、参保患者门诊使⽤谈判药品实⾏单独审批，单独结算，取得《⽢肃省谈判药品门诊使⽤诊疗⼿册》的参保患者门诊使⽤谈判药品，城镇职⼯基本医疗保险基⾦⽀付⽐例为70%，暂不设置年度最⾼⽀付限额；城乡居民基本医疗保险基⾦⽀付⽐例为70%，门诊使⽤谈判药品⼀个参保年度内，基本医疗保险基⾦⽀付谈判药品费⽤累计不得超过6万元。
4、谈判药品使⽤实⾏“三定”管理。城镇职⼯和城乡居民基本医疗保险参保患者使⽤谈判药品实⾏定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理，符合谈判药品性⽤药的参保患者均可在指定医药机构购药使⽤。
四、关于医保扶贫政策解读
（⼀）医保扶贫的主要任务包括：参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、结报⼀站式。
1.参保全覆盖。以扶贫部门⼤数据平台建档⽴卡贫困⼈⼝为基础，所有建档⽴卡贫困⼈⼝除特殊⼈（服役、服刑、死亡、新⽣⼉等）外，当地参保、异地参保达到百分百；对因特殊原因长期⽆法联系和异地已参保的⼈员，要完善相关佐证材料备案；参保信息与同级扶贫部门建档⽴卡贫困⼈⼝信息按⽉⽐对交换⼯作，确保⼈员⾝份、参保状态等信息实时更新，新增贫困⼈⼝实时纳⼊保障范围。
2.资助全落实。对农村低保⼀类对象、城市全额保障对象、特困⼈员、孤⼉参加城乡居民基本医疗保险个⼈缴费部分给予全额资助；对城乡低保差额保障对象、建档⽴卡贫困⼈⼝参加城乡居民基本医疗保险的个⼈缴费部分给予每⼈不低于50 元的定额资助（以县级资助标准为准）。
3.待遇全享受。落实建档⽴卡贫困⼈⼝住院医疗费⽤纳⼊基本医保、⼤病保险、医疗救助三重保障制度的倾斜政策。在基本医疗保险⽅⾯，建档⽴卡贫困⼈⼝住院医疗费报销⽐例⽐普通居民⾼5个百分
点。在⼤病保险⽅⾯，建档⽴卡贫困⼈⼝⼤病保险起付线为2500元，⽐其他居民起付线降低2500元，报销⽐例⽐其他居民⾼5个百分点。在医疗救助⽅⾯，对建档⽴卡贫困⼈⼝住院医疗费⽤经基本医保、⼤病保险报销后的个⼈⾃付部分，按照年度救助限额内不低于70%的标准进⾏医疗救助。5个深度贫困县救助⽐例为75%，其余4个贫困县救助⽐例为70%。这是医保扶贫任务的底线指标，也是脱贫攻坚验收的核⼼指标。
4. 结报⼀站式。农村贫困⼈⼝在市内定点医疗机构就诊享受“先诊疗后付费”和“⼀站式”即时结报。确保实现市域内定点医疗机构住院医疗费⽤基本医保、⼤病保险、医疗救助“⼀站式”结算。
（⼆）医保扶贫的验收标准：
1.贫困⼈⼝退出验收标准（医保2项）：
（1）落实农村贫困⼈⼝参保缴费资助政策全覆盖。
⼀是以扶贫部门认定的建档⽴卡⼈数应保尽保，实现100%全参保。⼆是对建档⽴卡⼈⼝的参保缴费补贴全资助，⼈均不能低于50元。
（2）落实农村贫困⼈⼝基本医疗保险、⼤病保险、医疗救助倾斜政策。
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⼀是基本段报销：提⾼5个百分点报销；⼆是⼤病保险：降低起付线50%（2500元），按分段从65%-85%分别提⾼5个百分点的⽐例给予补偿；三是医疗救助：普通疾病、重⼤疾病按70%救助，年度最⾼限额3万元、4万元；深度贫困县按75%救助，年度最⾼限额6万元、8万元。
2、贫困县退出验收标准（医保3项）：
（1）农村贫困⼈⼝在定点医疗机构就诊享受“先诊疗后付费”和“⼀站式”即时结报。通过预拨两个⽉的基⾦来保障此项⼯作的开展。
（2）落实农村贫困⼈⼝基本医疗保险、⼤病保险、医疗救助倾斜政策。
（3）实现每个县区⾄少有⼀家医院纳⼊全国跨省异地就医直接结算系统。
（三）验收⽅式及需要资料：
霍建华林心如婚纱照1、贫困⼈⼝退出验收：参保缴费凭证；‚参保资助凭证；ƒ住院报销结算凭证；户有凭证、村有台账、乡镇有花名册、