名家中医医案赏析
(一)许叔微医案
许叔微(1079一约1154)，南宋著名伤寒学家。字知可。真州白沙(今江苏仪征)人。绍兴二年(公元1132年)进士，曾任集贤院学士，人称“许学士”。幼时家贫，父母双亡，长而发愤攻读医书，遂精于医。治病不求报答，救人不可胜计。其精研《伤寒论》，强调伤寒治法当先辨明表里虚实。主要著作为《伤寒百证歌》三卷、《伤寒发微论》五卷、《伤寒九十论》一卷，晚年将平生所用验方及医案，整理编成《类证普济本事方》一卷。其《伤寒九十论》论后附案，可谓我国第一部医案之著。       
感冒
尝记一亲戚病伤寒、身热、头痛、无汗、大便不通已四五日，予讯之，见医者治大黄朴硝等，欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下?大抵仲景法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚人，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，絷浆汗出，大便亦通而解。
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仲景云：“凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，人里则不消矣。拟欲攻之，当先解表，乃可攻之。若表已解而内不消，大满大坚，实有燥屎，自可徐下之，虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚邪人，协热遂利，烦躁之变，不可胜数，轻者因笃，重者必死矣。”大抵风寒人里不消，必有燥屎，或大便坚秘，须是脉不浮，不恶风，表证罢，乃可下，故大便不通虽四五日不能为害，若不顾表而便下之，遂为协热利也。
(引自《普济本事方》卷九)
评析：本案为许叔微感冒验案之一。本案既有表证，复有里证，许氏遵《伤寒论·伤寒例》的“当先解表，乃可下之”的原则，投以桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡汤和解表里，汗便通而解。该案是许氏在《伤寒九十论》中反复强调的“循次第”的临床意义及具体运用。他说：“仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉?若“治大黄朴硝等”下之，必将诸症蜂起，祸不旋踵。焉能有此桴鼓之效?许氏按《伤寒论》理法辨证，可谓丝丝人扣。其治法充分体现了伤寒下不厌迟及先表后里的论治思想。
值得注意的是，本案患者感受风寒后，身热、头痛、无汗为表实见证；恶风、脉缓则为表
虚之证，故用桂枝麻黄各半汤。无独有偶，金元四大家之首刘完素，对表证而兼有内热者，也是采用这种组方之法，真可谓一脉相承。
微e贷启发：对感冒出现恶寒、发热、咽喉红肿疼痛，而又鼻塞、流清涕、打喷嚏、头身疼痛、无明显汗出、舌淡红苔薄或白或黄、脉象浮而略数者，采取辛凉、辛温并用，常以银翘散加防风、羌活、辛夷、苍耳子等，疗效迅速，深感临床应辨证确切，灵活对症下药，不可拘泥一方一药。
失眠
绍兴癸丑，予待次四明，有董生者，患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而魂离体，惊悸多魇，通夕无寐。更数医而不效。予为诊视，询之曰：医作何病治?董曰：众皆以为心病。予曰：以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变，平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。董欣然曰：前此未闻，虽未服药，已觉沉疴去体矣。愿求药治。予处此二方(注：珍珠丸与独活汤)以赠，服一月而病悉除。
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此方大抵以珍珠母为君，龙齿佐之。珍珠母入肝经为第一，龙齿于肝同类故也。龙齿、虎睛，今人例作镇心药，殊不知龙齿安魂，虎睛定魄，各言类也，东方苍龙木也，属肝而藏魂；西方白虎金也，属肺而藏魄，龙能变化，故魂游而不定；虎能专静，故魄止而有守。予谓治魄不守者宜以虎睛；治魂飞扬者宜以龙齿，万物有成理而不说，亦在夫人达之而已(引自《普济本事方》)
评析：本案为许叔微失眠验案之一。
《内经》提出“肝者，魂之居也。”“随神往来谓之魂。”许氏认为卧则魂归于肝，神静而得寐。本案患者通夕无寐，为肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。多魇，多梦惊也。故许氏将此例神气不宁的病证定位于肝而不从心主治，这是其独到的诊断经验，本源于《内经》“肝主魂”理论。在时，许氏指出珍珠母入肝经为第一要药，珍珠母重镇安神，平肝潜阳，故为君药；再以龙齿安魂、虎睛定魄，亦很为对症。本案丰富了我们对神志病变的认识和的经验。
(二)薛己医案
薛己(公元1487～1559)，明著名医学家。字新甫，号立斋。吴县(今属江苏苏州)人。父薛铠，为太医院医官。幼承家学，尤殚精方书。正德年间选为御医，擢太医院院判。嘉靖初，为太医院使，后因事归里。初为疡医，后以内科驰名，精究内、外、儿、妇、骨伤诸科。力主脾肾之说，为温补学派的先导医家。薛氏著述宏富，其编著、校注、校勘的著作20余种，其中《内科摘要》影响较大，今人将其著作及评注之书，汇编成《薛氏医案》
儒者张克明咳嗽，用二陈、芩、连、枳壳，胸满气喘，侵晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。薛曰，侵晨吐痰，脾虚不能消化饮食，胸满气喘，脾虚不能生肺金，涎沫自出，脾虚不能收摄，口干作渴，脾虚涌生津液，遂用六君加生姜(炮)、肉豆蔻，温补脾胃，更用八味丸，以补土母而愈。
(引自《名医类案》)
评析：本案为薛己咳嗽验案之一。
脾虚不能生金之咳嗽喘满，非苦寒清肺之药所能取效。此案所见之症，薛氏认为皆以脾虚为根本，因而用六君子加味。培土以生金，用八味丸补火以生土，滋其之化，脾运健则痰
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涎自化，津液生而口渴自除。本案之中，薛己连用四个“脾虚不能”，阐明了案中运用各种不同药物后，各种症状产生的机制，析理透彻，言简意赅，不愧为一代宗师。其脾肾并重、治病求本的学术思想和论治经验，于此案可见一斑。
(三)朱震亨医案
朱震亨(公元1282—1358)元著名医学家。字彦修。义乌(今属浙江)人。
世居丹溪，人称丹溪先生。为金元四大家之一，“滋阴派”代表人物。初业儒，从许谦习性理之学。30岁时因母病脾，众医束手，遂志于医。研读《素问》，后治愈母病，但仍研求医理不辍。拜罗知悌为师。学术上倡“相火论”和“阳有余阴不足论”，力主保养阴精。论治杂病从气血痰淤人手，富有经验。故王纶“四子大全论”提出“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”丹溪之学，流传日本后，日本成立“李朱学社”专门研究东垣和丹溪学说，可见其影响之大。
丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四帖，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如
此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四帖，而血证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。
咳嗽一病，虽《内经》有“五脏六腑皆能令人咳”之论，但其总与肺脏有关。因此一般多从肺脏论治。但分析此案，则不仅如此。此证因劳倦感寒而发病，虽当时正是初春大寒之季节，但吐痰黄白如脓，说明痰象黏稠，肯定非属寒证，必然导致火盛伤肺金动血而致咯血。此时，后世多从养阴润肺、凉血止血人手。正如丹溪在案中所说：因服燥热之剂以动其血，不急治，恐成肺痿。但丹溪时却选用一派甘温益气健脾之品，如人参、黄芪、白术、甘草、陈皮之属，全然不忌讳其甘温之性，是分析研究本案之关键，当详加剖析。
此证虽属外感为病，然已先有劳倦内伤之因，“人倦而苦于咳”，说明病人已有气虚之证，再者，虽然进温燥之药动血易于伤阴，然气血同源，更说明其动血之后，气耗为其主要病机；三者，其两脉弦大，左大尤甚，大脉属阳，主热，说明患者仍有内热蕴存。鉴于以上
描写笑的四字词语三点，可见病机属于中气虚衰，肺热内盛。朱丹溪继承东垣学术观点，从气火失调角度，以人参、黄芪、白术、陈皮、炙甘草等一派甘温益气、健脾补中之品，补脾中元气以扶正，先入藕汁凉血止血，兼清肺热，血止则改加黄芩以清肺热，再加入麻黄以宣达肺气，益气补中、清宣肺热之剂，，恰对病机故能。朱氏宗东垣之法但不强调阴火之潜藏使东垣之法又为之一变，从中可体会到丹溪兼取诸家之长，灵活变通的特点。
(四)袁桂生医案
赔偿协议书范本袁桂生，清末医家。名焯，出生于医学世家，著《丛桂草堂医案》四卷，记有各科病案100例。案中博采前人之说，又自出新意，此书曾收入《珍本医书集成》中。