特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章）                        告知书编号：
设备名称
型号
（参数）
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设备代码
制造编号 
设备制造单位全称
制造许可证编号
设备地点
安装改造
维修日期
施工单位全    称
施工类别
安装
改造
维修
许可证
编  号
许可证
有效期
联系人
电话
传  真
地  址
邮  编
使用单位全    称
联系人
电话
传  真
地  址
邮  编
注：.告知单按每台设备填写；
.设备地点要写明县区并尽可能详细；
.栏内要同时填写手机和座机；
.施工单位应提供特种设备安装许可证复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知接收函
赣特告函〔  〕第    号
：
你（单位）提供的特种设备施工告知及相关材料收到。根据《中华人民共和国特种设备安全法》（《特种设备安全监察条例》）规定，予以接收。请你（单位）及时与实施监督检验的特种设备检验机构联系。
出厂编号：
使用单位：
（特种设备安全监察机构章）
年  月  日
经办人：                  联系电话：抄  送：
备注：本函一式三份，施工单位、接收机构和监检机构各存一份。   
电梯基本信息录入表
设备注册代码
单位内部
编号
设备代码
产权单位
统一社会信用代码
产权单位地址
单位法人代表
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管理负责人
手机及座机
使用单位
统一社会信用代码
使用单位地址
安全管理部门
安全管理人员
手机及座机
设备使用地点
设备类别
电梯
设备名称
设备型号
制造单位
统一社会信用代码
资格证书名称
资格证书编号
座机
制造年月
出厂编号
安装单位
统一社会信用代码
资格证书编号
项目负责人
手机及座机
维修保养单位
统一社会信用代码
资格证书编号范冰冰当年为什么打赵薇
维保责任人
手机及座机
运行速度 
层　 站　 门
额定载荷   
提升高度海贼王h同人   
油缸压力   
梯级宽度 
输送能力 
倾斜角度    °
使用区段长度 
曳引机型号：
控制屏型号：
限速器型号：
曳引机出厂编号：
控制屏出厂编号：
限速器出厂编号：
授权检验单位
江西省特种设备检验检测研究院
录入人员签名
录入时间
年 月 日
备注
产权及使用单位公章
年　月　日
市级安全监察机构监察专用章
年 月 日
起重机械基本信息录入表
设备注册代码
单位内部
编号
设备代码
产权单位
统一社会信用代码
产权单位地址
单位法人代表
管理负责人
手机及座机
使用单位
统一社会信用代码
使用单位地址
安全管理部门
安全管理人员
手机及座机
设备使用地点
设备类别
起重机械
设备名称
设备型号
制造单位
统一社会信用代码
资格证书名称
资格证书编号
座机
制造年月
出厂编号
适用场合
安装单位
统一社会信用代码
资格证书编号
项目负责人
手机及座机
维护保养单位
统一社会信用代码
维保资格证书号
保养责任人
额定载荷   
提升高度     
跨度（工作半径）   
最大提升力矩        ·
起重力矩 ·
幅度   
变幅形式：
起升速度 
工作级别：
主体结构型式：
吊具形式：
操纵方式：
工作环境：
授权检验单位
江西省特种设备检验检测研究院
录入人员签名
录入时间
年 月 日
备注
及使用单位公章
年　月　日
市级安全监察机构监察专用章
年 月 日
大型游乐设施基本信息录入表
设备注册代码
单位内部编号
产权单位
产权单位统一信用代码
产权单位地址
单位法人代表
管理负责人
手机及座机
使用单位
使用单位统一信用代码
使用单位地址
安全管理部门
安全管理人员
手机及座机
设备使用地点
设备类别
大型游乐设施
设备名称
设备型号
制造单位
制造单位统一信用代码
资格证书名称
资格证书编号
座机
制造年月
出厂编号
适用场合
安装单位
安装单位统一信用代码
资格证书编号
项目负责人
手机及座机
运行速度
额定载荷
提升高度
动力方式
额定乘客人数
人
授权检验单位
录入人员签名
录入时间
年 月 日
设备代码
产权及使用单位公章
年　月　日
市级安全监察机构监察专用章
年 月 日
机电类特种设备报检申报表报检登记编号：
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申报单位
使用安装地点
市          区／县        镇／乡
村／工业区      路／栋        号 
联系人与电话
申报检验设备
□电梯  　□起重机械  　□厂内车辆  　□游乐设施  　共  　台
设备使用场所
□室内  □露天  □冶金  □熔融  □防爆  □有毒有害  □厂区
申报检验类别
□安装　□移装　□修理　□改造　□事故　□停启　□首次　□重新　□超期   
□验收　□监检　□定检　□复检　□鉴定
要求安排检验日期
              年      月      日——              年      月      日
设备使用单位
（必填）
安装单位
（仅限安装、移装填写）
改造单位
（仅限改造填写）
大修单位
（仅限大修填写）
维保单位
（仅限电梯填写）
检验配合单位
（必填）
报检申明
□安装／□移装／□改造／□大修／□维修保养施工完毕，并经自检合格，设备基础已经验收，施工过程无任何安全、质量事故。
□自上次检验以来，运行正常，未发生任何事故和进行改造、修理、搬迁。
□已按照检验整改通知书要求整改，并经自检合格。
□无违反条例和接受监察处罚情况，拟规定交纳检验费用和协助配合检验工作。
（加盖申报单位公章）申报人：                      年      月      日
委托申明
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我单位□使用□安装的    台        设备现委托（单位）
                                      到你单位办理报检。
                                                  　（加盖委托单位公章）委托人：                      年      月      日
（以上由受理人员指导客户填写，以下由受理人员填写）
报检记录
□申报表签收人员和日期：                        年      月      日
□电话报检记录：
                　记录人：                    年      月      日
告知记录
　记录人：                    年      月      日