桐乡市职工基本医疗保险2014年
宣传资料
（一）本市定点医疗机构和定点零售药店是经市劳动保障部门审核、市社会保险机构确定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店，本市定点医疗机构和定点零售药店由市社会保险机构向社会公布。
（二）市外定点医疗机构是经市劳动保障部门审核、市社会保险机构确定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的市外医疗机构。嘉兴市范围内各统筹地区医保定点医疗机构互认。杭州市范围内23家，上海市20家。
二、个人医疗账户资金支付范围：
（一）定点医疗机构和定点零售药店发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用和购药费用。
（二）住院起付标准以下符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用；
（三）住院起付标准以上按职工基本医疗保险规定的支付比例报支后，属参保人员自负的医疗费用。
2014年1月1日起，扩大历年个人账户结余资金支付范围：
（一）基本医疗保险支付范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，如普通挂号费、急诊挂号费、洁齿费、图文报告费、彩打印照片费、彩波拉照片费、胶片费、煎药费等。
（二）基本医疗保险医疗服务项目范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目费用；基本医疗保险用药范围内，超过限定支付范围的药品费用。
六小龄童近况（三）参保职工使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，如狂犬病疫苗、各种肺炎双球菌及流感疫苗等。
三、住院费用统筹基金的起付标准和报销比例
（一）统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为1000元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。
（二）统筹基金报支比例
建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。
（三）对转往桐乡市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合本市职工基本医疗保险报销范围的，先由个人自负5％后，再按规定支付。
（四）首次参保缴费时间不满一年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在现行各档次规定比例的基础上增加20个百分点。
四、门诊诊查费统筹基金报支
实行市级公立医院改革的定点医疗机构和实施国家基本药物制度的定点社区卫生服务中心（站），“门诊诊查费”（或“一般诊疗费”）由统筹基金支付80%，其余20%由个人帐户支付。
什么的池塘开满了什么的荷花五、补充医疗保险的报支
参保人员在一个结算年度内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，超过125000元以上部分，由补充医疗保险按规定支付，支付比例为85%。
六、门诊补助办法
（一）参加职工基本医疗保险和职工基本医疗住院保险的参保人员，符合职工基本医疗保险支付范围的下列门诊费用按规定列入门诊补助：1、参保人员在嘉兴市范围内互认的基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；2、参保人员在本市基本医疗保险定点零售药店发生的购药费用；3、转往嘉兴市市外基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
4、异地安置的参保人员（退休）在安置地指定基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用。
（二）参保人员当年个人账户资金支付完毕后（职工基本医疗住院保险不建立个人医疗账户，不涉及个人医疗账户资金支付），符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在4000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予50%的补助，建国前参加革命工作的老工人
自费300元后，由统筹基金给予70%的补助。
对在本市各卫生院、社区卫生服务中心及社区卫生服务站就诊的，在职职工在上述支付比例基础上增加20%，退休人员增加35%，建国前参加革命工作的老工人增加20%。
（三）已办理规定病种手续的参保人员在桐乡市内定点医疗机构就医时，应将符合规定病种的医疗费用和普通门诊医疗费用分开结算。
七、规定病种
（一）经市社保机构核准后的门诊规定病种医疗费用可视同住院医疗费用列入统筹基金支付。
（二）职工基本医疗保险的规定病种范围：1、恶性肿瘤（癌症）；2、肾透析；3、器官移植抗排异；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、重度精神病。
(三)支付范围和比例：门诊针对性费用（符合规定病种用药和服务项目范围）可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。
（四）办理程序：符合规定病种条件的参保人员，由本人填写《桐乡市职工基本医疗保险规定病种申请表》（可选择1-2家定点医疗机构作为就诊医院，其中精神性疾病只能选择精神专科定点医院，就诊
姬天语时应持《规定病种卡片》和《门诊规定病种证历本》，方可享受门诊规定病种待遇），经定点医疗机构具有规定病种办理资格的经治医生查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见及医教科审核盖章后，报市社会保险机构审定，从核定之日起，其针对性的门诊医疗费用可视同住院医疗费按规定列入基本医疗保险统筹基金支付。
从首次办理规定病种审批手续的次年起，参保人员可在每个职工基本医疗保险结算年度内的任一月份，到市社会保险机构办理规定病种备案手续，对不及时备案的，作自动放弃规定病种待遇享受。
（五）结报办法：对符合规定病种范围的门诊针对性的医疗费用，在桐乡市范围的定点医疗机构就诊，发生的医疗费用可凭市民卡直接结算；在市外定点医疗机构就诊，发生
的医疗费用由参保人员本人垫付后，凭医疗费用原始收费收据、费用清单、门诊病历、市民卡等资料到市社会保险机构报销，原则上一年报支一次，并在结算年度内报支。规定病种门诊费用不得在嘉兴及省异地联网医院刷卡结算，若按普通门诊刷卡结算导致的待遇差额，社保局不再办理重新结算。
八、家庭病床
（一）符合以下条件之一的参保人员，可申请建立医保家庭病床：1、因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；2、恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持和减轻痛苦患者；3、临终关怀病人。
（二）审批程序：符合建床条件的参保人员，由本人填写《桐乡市职工基本医疗保险家庭病床申请表》，经本市中心卫生院以上的定点医疗机构具有办理家庭病床资格的经治医生根据近期病史提出建床意见及医教科审核盖章后，报市社会保险机构审定，从核定之日起建立家庭病床，其发生的符合职工基本医疗保险的医疗费用可按规定列入报支。兵斗者皆阵列在前
（三）家庭病床设床期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准为每月80元（不满1个月的按1个月计算），统筹基金支付70%，个人自负30%，月最高支付限额为2000元（建床时段内可统筹使用），随医疗保险结算年度结报。
（四）在建立家庭病床期间，涉及其它定点医疗机构检查、复查、化验或因其它疾病需医治的费用，不列入家庭病床支付范围。
（五）在设立家庭病床期间突发急、重病需住院（转院）的，家庭病床应及时终止，发生的医疗费用按规定结算，家庭病床不计入住院次数，出院后确需重新建立家庭病床的应按规定重新审批。
九、转院转诊
（一）参保人员转往桐乡市外各定点医疗机构就医，取消转院审批手续。
(二)参保人员在已开通嘉兴市和省异地就医“一卡通”的定点医疗机构住院和普通门（急）诊的，可凭市民卡直接刷卡结算；未开通“一卡通”的定点医疗机构可凭原始收费收据、费用清单、出院小结等相关材料到市社保机构报销。
（四）对转嘉兴市外非定点医疗机构（必须为地医疗保险定点的三级医疗机构）就医发生的住院医疗费用，符合本市基本医疗保险报销范围的，先由个人自付30％后，再按本市基本医疗保险规定支付。
十、基本医疗保险的费用结算
（一）基本医疗保险结算年度为当年1月1日至12月31日。参保人员当年度发生的医疗费用应在当年结算，请在12月20日前向社保局申报。转外就医发生的医疗费用年内无法申报结算的，应在次年1月31日前申报结算，逾期不再受理。
（二）医疗费用结算：
1、参保人员在桐乡市定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应持市民卡结算医疗（购药）费用，定点医疗机构和定点零售药店向参保人员收取医疗费用中应由个人负担的部分，其余由市社保机构按月直接与定点医疗机构和定点零售药店结算。
2、参保人员在嘉兴市、杭州市范围内已联网定点医疗机构发生的普通门（急）诊和住院费用，应持市民卡结算，定点医疗机构向参保人员收取医疗费用中应由个人负担的部分。
3、参保人员在嘉兴市未联网医院和我市定点的杭州市内未联网定点医院、上海市定点医疗机构住院不用办理转院手续，自费结算后到社保机构办理报销。
4、到社保局报销流程及资料：
萝卜丸子怎么做单位参保人员医疗费用由所在单位经办人向社保机构医保窗口办理申报结算，个体参保人员、退休（职）直管人员由本人或家属申报。需携带材料：《桐乡市职工医疗保险医疗费用申报表》、发票原件、市民卡原件及复印件、门诊病历原件及复印件、出院记录（小结）原件及复印件、医疗费用清单（如使用白蛋白、升红、升白细胞药品需提供化验单等相关证
明材料；使用单价在200元以上医用材料的，应由医院注明材料的产地）、其他申报结算需提供的材料。
十一、药品目录和服务项目目录
我市基本医疗保险执行浙江省人力资源和社会保障厅统一的《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。目录中甲类药品和甲类服务项目可直
接列入医保基金可报，乙类药品和乙类服务项目自负一定比例后列入医保基金可报。目录之外的药品和服务项目不得列入医保基金支付。2014年1月起文件规定可列入历年帐户结余金额支付范围的按文件规定执行。
十二、不属医保范围的就医费用
参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
1、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、等发生的医疗费用；
2、在就医的医疗费用；
3、交通事故、医疗事故、药事事故及其他赔付责任应予支付的医疗费用；
4、各种不育（孕）症、性功能障碍、性病的诊疗项目；
5、违反计划生育的一切医疗费用；
6、工伤、生育所发生的各项医疗费用。一辈子失去了你歌词
十三、社会保障市民卡使用须知
（一）市社保机构为每位职工基本医疗保险参保人员从缴纳基本医疗保险费之月起建立个人医疗帐户，核发《嘉兴社会保障市民卡》 (简称《市民卡》)，由市社保机构于每月底按规定划入参保人员当月个人医疗帐户资金。基本医疗住院保险的参保人员不建立个人医疗帐户。《市民卡》启用后，原社保机构发放的《职工医保IC卡》自动作废。
（二）《市民卡》由市民卡服务中心发放，具有原《职工医保IC卡》的功能，记录参保人员的档案资料和个人帐户余额。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时，必须出示《市民卡》，并交工作人员校验身份。
（三）《市民卡》仅限本人使用，应妥善保管，不得转借、涂改、伪造，如有违规，查实后按规定处理；《市民卡》不能折叠，涂划等，以免影响正常使用。
（四）《市民卡》如有遗失、损坏，由参保人员凭本人身份证及时向市民卡服务中心办理挂失补卡手续（并缴纳《市民卡》工本费）。挂失前发生的被他人冒用的医疗费用由参保人员本人负责。
（五）分期分批停用市民卡通知：2013年10月31日前已领取市民卡的医疗保险参保人员，原持有的医保IC卡将于2014年1月1日起停止使用，统一使用市民卡就医购药；2013年11月1日起领取市民卡的医疗保险参保人员，其医疗保险IC卡将于领取市民卡的3个月后停止使用。
（五）定点医疗机构严格掌握配药量的规定。门诊：急性疾病3天，一般疾病7天，慢性疾病15天（常年服药30天）；中草药7帖（癌症病人14帖）。出院带药：15天。
十四、浙江省医保异地就医“一卡通”
我市已开通嘉兴市和杭州市异地就医“一卡通结算。参保人员可以持《市民卡》在已实现“一卡通”的其他统筹地区定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
（一）嘉兴市范围内异地联网医院：嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市第一人民医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。
（二）杭州市范围内异地联网医院：浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江省人民医院、浙江医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、浙江省新华医院、浙江省立同德医院、
解放军第117医院、武警浙江省总队杭州医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市红会医院、杭州市第六人民医院、杭州市中医院、浙江中医药大学附属第三医院、杭州爱德医院。
（三）持《市民卡》的参保人员异地就医时，应主动向受理医务人员告知参保地点，便于定点医疗机构做好异地就医服务。
（四）若遇特殊情况不能通过异地就医系统实时结报的医疗费用，先由参保人员个人全额支付后，到市社会保险机构医保窗口办理医疗费用结算。
桐乡市社会保险事业局地址：振东新区中华路98号
医保窗口：88197033，88197951，88197952
桐乡市市民卡服务中心地址：振东新区中华路98号
卡挂失管理：*************，967225转人工服务
桐乡市人力资源和社会保障网：v/
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