摘要
自从新型冠状病毒感染疫情防控措施进一步调整以后，医疗机构的工作重心从“防感染”转变到“保健康、防重症”。对于外科医生而言，首先应确保外科急危重症病人得到及时有效的，其次应安全、有序地开展限期及择期手术。外科医生必须清醒地认识到新型冠状病毒感染对外科医疗安全造成的潜在风险，可通过采取“最低限度感染”策略、制定手术优先等级表、建立动态管理体系等措施，应对疫情冲击带来的挑战，尽最大努力控制疫情期间围手术期并发症发生率和死亡率。
新型冠状病毒感染（以下简称新冠）疫情的发生给整个社会和医疗系统带来了深远的影响，扰乱了人们的生活也改变了既往医疗体系的工作流程［1］。笔者及上海市医师协会普外科医师分会曾于2022年6月在《中国实用外科杂志》发表《新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化期间安全开展普外科手术策略》［2］一文，基于当时情形对安全开展普外科工作提出了相应建议。随着病毒的进一步变异和国家宏观策略的调整，我国疫情防控进入新阶段，现阶段医疗机构的工作重心从“防感染”转到医疗救治上，将“保健康、防重症”作为工作目标。为适应在新形势下更好地开展普外科医疗实践和诊治工作，笔者梳理了相关的循证医学证据和其他国家及地区的外科管理策略，提出一些新的思考和建议。
1 外科系统在疫情变化新情况下面临的挑战
随着疫情防控措施的调整，新冠病人数量将不可避免地出现波动和增长。尽管当前流行的Omicron变异株感染导致重症的比例较低［3- 4］，但不乏各类需要外科诊治的病人合并Omicron感染的情况。因此，我们在此轮调整过程中必须做好准备，应对可能面临的各种挑战。
1.1 普通外科急诊疾病谱特点发生改变不论疫情形势如何变化，坚持人民至上、生命至上，维护广大人民众生命安全和身体健康的导向和原则始终没有变。维持普外科急诊体系的平稳运转是疫情期间最基本的要求。在疫情流行情况下，病人普遍因为担忧院内感染而降低自身就诊意愿，这会带来普外科急诊疾病谱的变化，同时也导致病人会延迟就诊和病情加重［5-6］。Karlafti等［7］的系统综述评价了疫情流行前后普外科急诊体系的变化，总体上看，疫情流行导致急诊手术量明显减少。具体到病种方面，疫情前最常见的急诊手术为阑尾切除术、急诊胃肠手术、腹壁疝修补等；而疫情流行期，急诊胃肠手术和脓肿引流术成为最常见急诊手术。在疫情期间，急性阑尾炎和急性胆囊炎这两种普外科最常见急腹症整体入院率和手术率呈现下降趋势，但阑尾穿孔、胆囊坏疽等复杂病情的比例较疫情前显著增多［5, 8-9］。
1.2 肿瘤病人诊疗模式变化妥善解决肿瘤病人的限期手术需求是外科医生在疫情期间面临的另一项重要挑战。既往有多项研究结果表明，新冠疫情造成了肿瘤病人的诊治延期［10-11］。一项对于疫情中原计划接受手术的20000例肿瘤病人的国际多中心研究结果显示，疫情导致10%的病人最终错过了手术，另有约13%的病人在没有行新辅助的情
三八妇女节祝词况下手术的等候时间>12周［12］。此外，也有研究结果表明，疫情可能会改变肿瘤外科的手术决策。Morris等［13］基于英国肿瘤数据库的研究结果发现，疫情期间结直肠肿瘤的腹腔镜手术率从59%下降至25%，而造口率则从44%上升到56%。这些现象提示肿瘤外科诊疗模式在疫情期间已发生了很多改变，可能会对病人的近、远期预后和生存质量产生深远的影响。因此，外科医生应依据病人情况及现有循证依据，会同肿瘤科、麻醉科、重症医学科、病理科、影像科、护理部门等相关学科进行多学科讨论制定决策。
1.3 外科系统医务人员减员在疫情流行时期，医务人员感染是减员的直接因素。疫情高峰时期，急诊、发热门诊、重症监护等其他岗位也可能因严重减员而抽调外科系统医护工作者进行支援，导致外科系统医务人员进一步减员，影响常规医疗工作的开展。根据中国香港地区公开的数据，在Omicron变异株造成的全球新冠第五波疫情期间（2021年12月31日至2022年5月31日），我国香港地区医务人员感染率（24.9%）明显高于普通人（16.2%，P＜0.01）［14］。进一步的调研结果显示其中49.5%的受访医务人员表示无法判断感染来源，40%受访者表示感染可能源于家庭成员，而仅9.8%受访者表示可能因为接触确诊病人或同事感染［14］。说明医务工作者在工作场所以外也应尽可能做好个人防护，避免感染，保存战斗力。另外，在医务人员严重短缺的情况下，新冠感染后康复的医务人员如何返岗也是值得探讨和思考的问题。管理者应结合医院实际情况和医务人员的身体状况，合理安排不同负荷的工作岗位，保障医务工作者的
身心健康和有序返岗。
依着时令的意思1.4 外科配套体系资源紧张除了外科系统本身规模在疫情期间受到限制外，与外科诊疗活动相关的其他部门的资源也会受到不同程度的影响，包括血库用血储备、内镜诊疗系统、影像科的设备和人员、重症监护室（ICU）负荷能力等。尤其在血液供应方面，疫情期间开展的外科手术大多数是急危重症，对于血液储备和急诊用血有较大需求，如果疫情影响血库储备，将增加手术的风险和不确定性，这对手术团队和病人都是巨大的挑战。外科医生既不可因此对手术“一停了之”，也不可以盲目自信在备血不足的情况下进行可能需大量用血的手术。应与相关部门、病人及家属积极沟通，通过开展自体输血、成分输血等方式［15］，安全有效地开展用血需求较大的外科手术。
2 循证基础：新冠疫情对手术结局的影响蔬菜卷
朱丹周一围基于上文所述的各种挑战和困难，我们可以感受到疫情对普外科临床实践带来的巨大影响和压力。在尚未出现Omicron广泛传播的时期，通过筛查和防控能确保病人核酸检测阴性下住院并如常实施限期或择期手术［2］。在当前新冠病人数量增长较快的形势下，病人无论在入院前还是入院后都存在较大的感染风险。外科医生顾虑的核心问题开始转变为新冠病人是否还能如期接受手术，如果要延期应以多长时间为宜，采取不同的策略进行诊疗活动对病人的预后有何影响。面对各类复杂的病情，外科医生做决策时首先要考虑的仍然是手术的安全性，现有的一些研究数据或可为我们决
2eyes郑多恩 吴世勋
策时作为参考依据。
科目三考试2.1 新冠病人的手术风险多项研究结果显示，手术病人在围手术期感染新冠可导致不良事件显著增多。国际COVIDSurg协作组曾在24个国家235家医院组织了一项多中心研究，发现围手术期新冠与并发症发生率和死亡率显著相关［16］。这项研究共分析了1128例在术前7d至术后30 d内发生新冠的手术病人，其中835例（74.0%）进行了急诊手术，280例（24.1%）进行了择期手术，术后肺部并发症发生率为51.2%，30 d死亡率高达2
3.8%。另一项关于骨科和创伤病人手术的研究也得出类似结论，合并新冠的病人死亡风险较非感染者高出近2倍［17］。不过上述研究都是基于新型冠状病毒早期病毒株流行期间的数据，目前关于Omicron株感染对外科手术结局的影响还未见报道。
2.2 新冠康复者的手术时机鉴于新冠可能导致的围手术期高风险，目前医学界普遍不赞同对新冠病人开展非急诊手术。但对于新冠康复以后何时能进行择期手术，尚有不小的争议。一项纳入140231例的大规模国际多中心研究结果表明，新冠后6周内仍有较高的围手术期死亡风险［18］，英国一项多个协会联合指南推荐对于新冠康复后需行择期手术者，最好在感染痊愈7周以后进行，除非MDT讨论认为获益大于风险，必须迫切进行手术［19］。另一项美国的研究则评估了5479例接受择期大手术（涵盖普外科、心胸外科、骨科、泌尿外科等主要4级手术）的病人，发现感染8周以后手术组的病人术后
肺炎、、肺栓塞、脓毒症等并发症发生率最低［20］。尽管从现有证据看，尽可能推迟手术时间可能更安全，
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