特异体质学生调查表 
 
学生特异体质调查表     
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学  校
寒亭区外国语小学
班 级
5.2
活动时间
学生姓名
王若涵
性 别
男
年  龄
11
学生身体
状况
健康，但是对海鲜过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
学生特异体质调查表     
                                    采菊东篱下 悠然见南山全诗填表日期             
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学 校
寒亭区外国语小学
班 级
5.2
活动时间
学生姓名
董泽一
性 别
男
年 龄
11
学生身体
状 况
健康，但是对海鲜过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
学生特异体质调查表     
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学  校
寒亭区外国语小学
班  级
5.2
活动时间
学生姓名
崔子璇
性  别
女
年  龄
11
学生身体
状况
健康，对香菇过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
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挑的组词
学 校
寒亭区外国语小学
班 级
5.2
活动时间
学生姓名
于文娟
性 别
女
年 龄
11麦当娜资料
学生身体
状 况
健康，对鸡蛋和鲅鱼过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
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学  校
寒亭区外国语小学
班  级
5.2
活动时间
学生姓名
魏正涛
性  别
男
年  龄
11
学生身体
状况
健康，对花粉和比麻疹过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
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学 校
寒亭区外国语小学
班 级
5.2
活动时间
学生姓名
王家宽
性 别
女
年 龄
11
学生身体
状 况
健康，对疫苗过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
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学  校
寒亭区外国语小学
班  级
5.2
活动时间
学生姓名
孙振浦
性  别
男
年  龄
11
学生身体
状况
健康，对阿奇类注射药品过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
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学 校
寒亭区外国语小学
班 级
5.2
活动时间
学生姓名
杨雨晴
性 别
女
年 龄
11
学生身体
状 况
健康，对玉米过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字
学生特异体质调查表     
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学  校
寒亭区外国语小学
班  级
5.2
活动时间
学生姓名
韩梦娇
性  别
女
年  龄
11
学生身体
状况
健康，对茉莉、丁香、紫丁香和小麦过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
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学 校
寒亭区外国语小学
班 级
5.2
活动时间
学生姓名
窦凯杰
性 别
男
年 龄
11
学生身体
状 况
健康，对花粉过敏。
避免参加的活动
家长同意参加实践课并签字
班主任
签字
体育教师
确认签字