医疗机构名称 （章）
登 记 号
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（医疗机构代码）
具惠善被曝分手是炒作法定代表人 （章）
（主要负责人）
申 请 日 期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。
2．医疗机构代码为22位码。
3．附表6 批准文号：由省、市（地）、县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。
4．附表6 登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
5．附表6 申请日期：即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。
6．附表6-1 医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时，都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。
7．附表6-1 申请变更登记事项：原核准登记事项必须逐项填写，不可有空；申请变更登记事项只填写变更事项。
8．附表6-2 申请变更登记提交如下文件：《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构
执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如：
①变更法定代表人（主要负责人）：需提供A．原法定代表人（主要负责人）的免职证明；B．现任法定代表人（主要负责人）的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具；
②变更诊疗科目：要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。
9．附表6-2填写变更登记理由：填写所变更的项目即可。
10．附表6-2 上级主管部门签署意见：由设置单位填写。
11．附表6-3-1 受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县（市、区）以上卫生行政部门填写。
常见操作系统12．附表6-4 核发《医疗机构执业许可证》时，由领证人填写本表中领证人签字，领证日期、联系地址、电话栏，其余各项由发证人填写。
申请变更登记事项
项 目 | 葛行于原核准登记事项 | 申请变更登记事项 |
名 称 | ||
地 址 | ||
法 定 代 表 人 （主要负责人） | ||
所 有 制 形 式 | ||
服 务 对 象 | 温州一家人演员||
服 务 方 式 | 洪天照李曼 | |
注 册 资 金 （资本） | 合计： | 合计： |
固定 资金 | 固定 资金 | |
流动 资金 | 流动 资金 | |
诊 疗 科 目 | ||
床 位 （牙 椅） | ||
备注： | ||
提交材料及变更理由
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