医疗器械经营企业变更申请表

企业名称：

申办人：

：

受理部门：河北省食品药品监督管理局

田海蓉陆毅《医疗器械经营企业许可证》项目变更申请表

医疗器械经营企业许可证号:

注:1、许可证号、申请单位、法定代表人签字及申请时间栏目必须按要求填写并盖章。

2、变更前所有栏目按《医疗器械经营许可证》填写,变更后经营范围应先分段填写，首先填写拟增加的产品范围(按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》中的管理类别填写,填至二级目录），再填写许可证原有产品范围。

《医疗器械经营企业许可证》变更申请书

河北省食品药品监督管理局：

根据中华人民共和国国务院《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证管理办法》及河北省《〈医疗器械经营企业许可证管理办法>实施细则》的规定，我单位拟变更《医疗器械经营企业许可证》经营范围，并提供相关资料，请审查批准。

申请企业名称（盖章）:

法定代表人（签字）：

年月日

变更后质量管理、售后服务机构与人员情况表

企业公章：法定代表人（签名)：

注：

1、应在负责类别栏写明所负责的具体类别(如二类/三类有源/三类有源植入/三类植入/三类无菌/三类无源/体外诊断)；

2、是否在其他单位兼职一栏，按实际情况填写“是”或“否"。

3、经营范围仅为无菌器械、体外诊断试剂的，不填售后服务（维修）一栏。