ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．１１Ｅ０２１１２５·临床报道·创伤性肘关节僵硬的松解
纪振钢，韩天宇，周大鹏，周志斌，宋夏楠，王浩然，宗宇宁，金万通 （北部战区总医院骨科，辽宁沈阳１１００１６）
［摘 要］ 目的 探讨肘关节松解创伤性肘关节僵硬的效果。方法 纳入我院１８例创伤性肘关节僵硬患者，均采用开放性肘关节松解手术。１０例采用内、外侧联合入路，６例采用前次手术的外侧切口入路，２例采用前次手术的后正中切口入路行手术松解。其中１０例患者在松解同时进行了尺神经前置。所有患者术后配合康复。评价患者术前及末次随访时肘关节屈伸活动和术后并发症发生情况；根据Ｍａｙｏ肘关节功能评分（ＭＥＰＳ）系统评价患者肘关节功能恢复情况。结果 患者术后随访１０～３９个月，平均１９．４个月。末次随访时患者ＭＥＰＳ评分为（８９．６１±４．５９）分，与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。末次随访时患者优良率为８８．９％，与术前比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。末次随访时患者肘关节主动屈伸活动度为（１１６．９４°±５．０７°），与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。术后１例患者出现了尺神经症状，药物后好转；１例患者出现肘关节不稳，延长支具固定时间后好转。结论 肘关节松解创伤性肘关节僵硬可以明显改善肘关节屈伸活动度，提高患者生活质量。
［关键词］创伤；肘关节僵硬；肘关节不稳定；预防；
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［中图分类号］Ｒ６８４．８ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０２１ １１ ２２
Ｒｅｌｅａｓｅｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓ
ＪＩＺｈｅｎ ｇａｎｇ，ＨＡＮＴｉａｎ ｙｕ，ＺＨＯＵＤａ ｐｅｎｇ，ＺＨＯＵＺｈｉ ｂｉｎ，ＳＯＮＧＸｉａ ｎａｎ，ＷＡＮＧＨａｏ ｒａｎ，ＺＯＮＧＹｕ ｎｉｎｇ，ＪＩＮＷａｎ ｔｏｎｇ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮｏｒｔｈｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，ＳｈｅｎｙａｎｇＬｉａｏｎｉｎｇ１１００１６，Ｃｈｉｎａ）
粽子煮多久才会熟Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｌｂｏｗｒｅｌｅａｓｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ１８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄ，ａｎｄａｌｌｏｆｔｈｅｍｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｐｅｎｅｌｂｏｗｒｅｌｅａｓｅｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｅｎｃａｓｅｓ
［基金项目］辽宁省民生科技计划项目（２０２１ＪＨ２／１０３０００５７）
［通信作者］周大鹏，Ｅ ｍａｉｌ：
ｍｅ３２１０＠１６３．ｃｏｍ
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（编辑：贺绍梅）
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霸气的游戏名１
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局解手术学杂志 ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ ２０２２，３１（７） ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ
ａｄｏｐｔｅｄｔｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄｍｅｄｉａｌａｎｄｌａｔｅｒａｌａｐｐｒｏａｃｈ，６ｃａｓｅｓａｄｏｐｔｅｄｔｈｅｌａｔｅｒａｌｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｏｐｅｒａｔｉｏｎａｓｔｈｅａｐｐｒｏａｃｈ，ａｎｄ２ｃａｓｅｓｕｓｅｄｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｅｄｉａｎｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｏｐｅｒａｔｉｏｎａｓｔｈｅａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｌｅａｓｅ．Ｔｅｎｏｆｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｕｌｎａｒｎｅｒｖｅｐｒｅｐｏｓｉｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｒｅｌｅａｓｅ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒｅｃｅｉｖｅｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｅｌｂｏｗｆｌｅｘｉｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｔｈｅｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｅｌｂｏｗｆｕｎｃｔｉｏｎｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄａｃｃｏｒｄｉ
ｎｇｔｏｔｈｅＭａｙｏｅｌｂｏｗｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｃｏｒｅ（ＭＥＰＳ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ１０ｔｏ３９ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１９．４ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅＭＥＰＳｓｃｏｒｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗａｓ（８９．６１±４．５９）ｓｃｏｒｅｓ，ｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．００１）．Ｔｈｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔａｎｄｇｏｏｄｒａｔｅｗａｓ８８．９％ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，ｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．００１）．Ｔｈｅａｃｔｉｖｅｆｌｅｘｉｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎｒａｎｇｅｏｆｍｏｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｌｂｏｗａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗａｓ（１１６．９４°±５．０７°），ｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．００１）．Ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｕｌｎａｒｎｅｒｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｉｍｐｒｏｖｅｄａｆｔｅｒｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｅｌｂｏｗｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ｗｈｉｃｈｉｍｐｒｏｖｅｄａｆｔｅｒｐｒｏｌｏｎｇｅｄｂｒａｃｉｎｇｔｉｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｌｂｏｗｒｅｌｅａｓｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｅｌｂｏｗｆｌｅｘｉ
ｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎｒａｎｇｅｏｆｍｏｔｉｏｎａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｔｒａｕｍａ；ｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓ；ｅｌｂｏｗｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ；ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
肘关节僵硬是由异位骨化、骨折畸形愈合、骨不连、关节周围软组织挛缩、关节软骨缺损等多种原因造成的肘关节活动功能丧失的总称［１］。高能量损伤造成的复杂肘关节骨折不仅会破坏骨性结构，而且还会破坏韧带、关节囊等软组织结构，导致难度大；低能量损伤造成的老年脆性骨折，其特点是骨折极靠近关节，且局部骨质疏松明显，手术无法实现坚强固定，需长时间石膏固定，从而增加了肘关节僵硬发生的风险。肘关节僵硬的整体发病率为８．６％［２］，因肘关节存在明显的屈伸及旋转障碍，严重影响患者的生活。目前对于肘关节僵硬尚无标准的方法，保守无效的患者则需行手术，而手术选择开放性松解还是关节镜下松解尚无定论。多数骨科医生推荐采用开放性松解［３ ４］，其通过松解挛缩的关节囊、切除异位骨化及增生的冠状突和鹰嘴尖骨赘来恢复肘关节活动度。但肘关节开放性松解后可能会产生尺神经炎、异位骨化、关节不稳、感染、关节挛缩等并发症。为了减少肘关节开放性松解的并发症，笔者在充分松解肘关节的同时，保持或重建重要韧带的连续性，术后充分引流，减轻血肿，并使用外固定支具保护肘关节，取得了良好的效果，现报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 临床资料
选取２０１２年１月至２０１９年１２月北部战区总医院收治的１８例创伤性肘关节僵硬患者，其中男８例，女１０例；年龄２２～６５岁，平均３９．２岁；致病原因：肱骨远端骨折１０例，肘关节恐怖三联征６例，单纯桡骨头骨折１例，尺骨近端骨折１例。根据Ｍｏｒｒｅｙ分类［５］，患者术前肘关节僵硬程度分为：极重度（屈伸范围小于３０°）８例，重度（屈伸范围为３０°～６０°）６例，中度２例（屈伸范围为６０°～９０°），轻度２例（屈伸范围大于９０°）。
１．２ 方法
患者采用全身麻醉或臂丛麻醉，常规应用止血带。术前评估肘关节僵硬程度、异位骨化程度和部位、术中是否需要剥离主要侧副韧带（尤其是外侧尺副韧带、内侧副韧带前束等）、尺神经是否需要松解或前置、内固定物是否需要取出等因素，确定具体的手术入路和松解方式。１０例患者采用内、外侧联合入路手术松解，６例患者采用前次手术的外侧切口入路。外侧入路可以清理关节前方的异位骨化、桡骨头窝、冠状突窝、冠状突增生、前方关节囊，还可清理后方的鹰嘴窝、鹰嘴尖部和外侧增生、后方关节囊。术中需保护外侧尺副韧带，将肱桡肌、桡侧腕长伸肌牵向前方，显露前方关节囊及肱肌，分离前方关节囊和肱肌以完全显露前方关节。将肱三头肌外侧头从肱骨远端后侧剥离并牵向后方，显露后方关节囊。内侧入路应分离出尺神经，并用橡皮条提起保护，经内侧肌间隙进入前方或后
方，清理鹰嘴内侧缘和鹰嘴窝，注意保护位于屈肌深层的内侧副韧带前束起点。内侧副韧带前束主要维持关节内侧稳定，内侧副韧带后束和横束容易挛缩钙化，可与异位骨化、关节囊一并切除。２例患者采用前次手术的后正中切口入路，需向内外侧进行较广泛的剥离，在深筋膜层面内、外侧进入间隙的操作与内、外侧入路相同。屈曲明显受限的１０例患者采用尺神经前置。以术前测量健侧肘关节屈伸、旋转角度为标准，松解后患侧肘关节活动度与健侧肘关节一致则结束手术。若松解后出现肘关节不稳，需行内、外侧副韧带止点锚钉修复术。术后６个月进行开放性松解，去除影响肘关节屈伸的异位骨化、粘连带及挛缩关节囊，以改善肘关节屈伸功能。
１．３ 术后处理
所有患者术后常规镇痛２～３ｄ，常规肌肉注射帕瑞昔布钠，每次４０ｍｇ，每日２次，５ｄ后改为口服塞来昔布胶囊，每次０．２ｇ，每日２次，持续３周。术后麻醉消失后开始行功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习，可行主动锻炼和轻微的被动锻炼。术后伤口留置引流，３～７ｄ后拔除。术后康复方法采用静态牵引
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７局解手术学杂志 ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ ２０２２，３１（７） ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎ
式和动态康复训练相结合，白天于屈肘９０°位悬吊上肢；夜间先被动活动至最大伸直位，然后以伸直位支具固定。术后２周开始进行主动活动功能锻炼，但术后４周内夜间仍采用伸直位支具固定。
１．４ 观察指标
所有患者术后随访１０～３９个月，平均１９．４个月。评价患者术前及末次随访时肘关节屈伸活动和术后并发症发生情况。根据Ｍａｙｏ肘关节功能评分（Ｍａｙｏｅｌｂｏｗｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｃｏｒｅ，ＭＥＰＳ）系统［６］评价患者术前及末次随访时肘关节功能，包括疼痛、运动、稳定性、日常生活功能四个方面；总分１００分，９０分及以上为优，７５～８９分为良，６０～７４分为可，６０分以下为差。疼痛评分（总分４５分）：无疼痛４５分；轻度疼痛，即偶尔疼痛３０分；中度疼痛，即偶尔疼痛，需服用止痛药，活动受限１５分；重度疼痛，即丧失活动能力０分。运动评分（总分２０分）：运动弧在１００°以上为２０分；运动弧在５０°～１００°为１５分；运动弧在５０°以下为５分。稳定性评分（总分１０分）：稳定，没有明显的内外翻不稳１０分；中度不稳，内外翻不稳小于１０°为５分；重度不稳，内外翻不稳大于１０°为０分。日常生活功能评分（总分２５分）：梳头５分，吃饭５分，个人卫生５分，穿衣５分，穿鞋５分。
１．５ 统计学方法
采用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，采用配对ｔ检验。计数资料以率（％）表示，采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２ 结果
２．１ 患者肘关节的活动范围、肘关节功能及并发症发生情况
术前患者ＭＥＰＳ评分显示，优０例，良３例，中９例，差６例，优良率为１６．７％；末次随访时ＭＥＰＳ评分显示，优１０例、良６例、中１例、差１例，优良率为８８．９％，与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。末次随访时患者ＭＥＰＳ评分与术前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。末次随访时患者的主动屈伸活动度与术前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１），见表１。１例患者虽然术中进行了尺神经前置，但术后仍出现尺神经症状，给予药物对症后好转；１例患者术后出现轻度肘关节不稳，改为肘关节屈曲９０°支具外固定４周，再次检查无明显肘关节不稳。
表１ 术前及末次随访时患侧肘关节屈伸活动、ＭＥＰＳ评分比较（ｘ±ｓ）
时间屈伸活动度／°ＭＥＰＳ评分／分
术前４３．４４±３．５５６３．９４±７．１９
末次随访１１６．９４±５．０７８９．６１±４．５９
ｔ－４９．３６－１２．６９
Ｐ＜０．００１＜０．００１
２．２ 典型病例
患者，女，４５岁，因高处坠落导致左肘关节恐怖三联征，于我院行桡骨头骨折切开复位内固定、尺骨冠状突骨折切开复位内固定术，术后Ｘ射线片示骨折对位对线良好，内固定位置满意，但存在左肘关节屈伸、旋转活动受限，见图１。术后６个月行肘关节开放性松解，骨折愈合良好，肘关节屈伸功能显著改善，见图２
。
ａ、ｂ：术前屈伸位Ｘ射线片；ｃ、ｄ：术前屈伸位ＣＴ图像；ｅ、ｆ：切开复位内固定术后屈伸位Ｘ射线片；ｇ、ｈ：术后６个月屈伸位Ｘ射线片
图１ 典型病例影像学资料
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ａ～ｄ：开放性松解前肘关节屈伸、旋转活动受限；ｅ～ｈ：开放性松解后肘关节屈伸旋转活动改善
图２ 典型病例手术前后肘关节活动情况
３ 讨论
正常情况下，肘关节可屈伸１００°、旋转１００°，即能完成９０％以上日常活动。若肘关节活动受限，仅能完成８０％以下的日常活动，称为肘关节僵硬，其中肘关节屈伸活动范围大于９０°为轻度僵硬，６０°～９０°为中度僵硬，３０°～６０°为重度僵硬，小于３０°为极重度僵硬［５，７］。目前针对肘关节僵硬的松解需要在标准康复无效后进行。康复主要包括物理及动态或静
态支具。在静态牵引式康复中，关节角度逐步增加，以对抗挛缩组织；在动态训练中，对挛缩组织进行牵拉、挤压，使挛缩组织逐渐伸展，关节功能在运动中获得改善；静态牵引式和动态肘部康复训练均有助于增加肘关节活动范围，可根据患者的情况选择个体化方案［８ ９］。目前，临床关于肘关节僵硬的手术时机仍存在争议，主流观点认为在异位骨化成熟后应尽早手术松解僵硬的肘部，一般认为受伤至手术松解的时间为６个月可以获得较好的效果，可缩短康复时间，尽快恢复患者日常活动能力［１０］。
成都荷花池玩具批发肘关节的手术松解分为开放性松解及关节镜下松解。关节镜下手术切口小、失血少、术后疼痛轻，更利于患者术后恢复，但术中可能会增加周围神经血管损伤的风险，且其对于医生的操作技术要求较高。关节镜下松解通常适用于无手术史的轻度肘关节活动受限、无需尺神经前置、异位骨化较少且关节功能正常的患者；其禁忌证为关节外因素造成的肘关节僵硬、尺神经前置术后、严重创伤造成的骨性强直［１１ １２］。因关节镜下手术有时无法准确切除关节外的局部异位骨化病灶［１３］，故不适用于存在严重异位骨化或关节挛缩的患者。开放性松解是肘关节僵硬的传统方法，其将所有影响功能的异位骨化切除，并对挛缩的关节囊、肌腱等相关软组织进行松解；去除前方挛缩的关节囊和后方的骨性阻挡可改善伸肘功能；而去除后方挛缩的关节囊和前方的骨性阻挡，同时松解挛缩的内侧副韧带后束可改善屈肘功能。因此，开放性松解可明显改善肘关节的活动范围。
肘关节开放性松解后并发症发生率约为１０％［１４］，其中肘关节不稳最为常见。故在肘关节
僵硬开放性松解中应避免横向切断内侧副韧带前束、外侧尺副韧带侧束，对于手术剥离的韧带予以锚钉带线牢固缝合，从而减少肘关节不稳等严重并发症的发生［１５］。Ｏ Ｄｒｉｓｃｏｌｌ等［１６］指出稳定性是肘关节功能恢复的重要组成部分，术者需重点关注松解后肘关节的稳定性。本组患者中有１例在松解后出现轻度肘关节不稳，考虑为术中内侧副韧带过度剥离造成。为避免肘关节松解后出现肘关节不稳，多数学者采用松解后辅助外固定，以增强肘关节内外侧的稳定性。熊晨等［１７］采用张力性支具结合开放性肘关节松解４０例肘关节僵硬患者，结果显示，张力性支具结合肘关节开放性松解可以改善肘关节的屈伸活动度，疗效满意。熊云谱等［１８］通过肘关节开放性松解联合铰链式外固定支架１３例肘关节僵硬患者，术后ＭＥＰＳ评分显示优良率为８４．６％，本研究结果与之相近。但外固定架固定可能会出现针道感染、断针、桡神经损伤［１８ １９］，从而延长住院时间，增加手术次数［２０］。因此，本研究所有患者均未采用外固定架固定，而是辅助支具外固定；末次随访时肘关节屈伸活动度较术前改善。本组１例患者在肘关节松解后１个月，屈
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伸过程中出现关节弹响，肘关节旋转时疼痛，查体提示肘关节外翻应力试验阳性，轴移试验阳性，考虑为松解后肘关节不稳。因该患者症状较轻，故未行翻修手术，仅延长了肘关节支具固定时间；４周后复查，患侧肘关节疼痛好转，稳定性良好。
尺神经损伤为肘关节僵硬松解后常见的并发症［２１］。绝大多数肘关节僵硬患者需要经内、外侧进行松解，因此需同时进行尺神经的松解和处理。本组１０例患者行尺神经松解和尺神经前置，以避免
术后出现尺神经损伤；１例患者术后出现短暂尺神经症状，经对症后好转。选择合适的松解入路非常重要，可影响松解效果。内侧入路切除关节外侧面的异位骨化和显露桡骨头较困难；前方入路切口靠近肱动脉和正中神经；外侧入路需剥离外侧韧带复合体；后方入路需要广泛剥离，术后锻炼时切口所受张力较大，可能出现皮下血肿、皮肤坏死等。因此，哪种入路是创伤性肘关节僵硬的最佳方法目前尚无定论，临床需结合患者具体情况综合考虑。
综上，开放性松解创伤性肘关节僵硬可以明显改善肘关节屈伸活动度，术后ＭＥＰＳ评分明显增高，患者生活质量显著提高。但本研究随访时间较短，样本量较小，后期将延长随访时间、扩大样本量，以明确肘关节开放性松解的效果。
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（编辑：龙小芬）
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